Dr. Adriano Leonardi

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Cirurgia LCA - Dr ADriano Leonardi - Especialista do Joelhoe

A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior

O ligamento cruzado anterior (LCA), quando lesado parcial ou totalmente, possui potencial de cicatrização pobre. Suas fibras colágenas, uma vez alongadas, tornam-se insuficientes e o ligamento, muitas vezes torna-se horizontalizado (caído) dentro da articulação. Tentativas de se suturar boca-a-boca, restituindo tamanho e elasticidade, no início do século passado tiveram resultados insatisfatórios. Isso, junto aos maus resultados de pacientes jovens, ligados ao esporte, tratados sem cirurgia, levou pesquisadores a pensarem na substituição do ligamento insuficiente por um enxerto, ou neo-ligamento que pudesse ser posto em locais anatômicos, ou muito próximos dos mesmos e que, após a cicatrização, tivesse função semelhante ao LCA em níveis pré-lesionais, fazendo com que o indivíduo voltasse a ter um joelho estável.

 

Por que se indica a reconstrução do ligamento cruzado anterior?


Conforme descrito no tópico anterior, estudos demonstram que a taxa de maus resultados de “joelhos LCA-deficientes” tratados de maneira não-cirúrgica é muito alta e inaceitável para pessoas que praticam esportes, principalmente, os que envolvem giro, drible e desaceleração. Um candidato “ideal” à realização da cirurgia é um indivíduo jovem, ativo e ligado à pratica esportiva. Obviamente, assim como em outras áreas da medicina, o bom senso deve prevalecer. Paciente em faixa etária mais elevada, ligados ao esporte que não desejam abandonar ou substituir suas atividades também são ótimos candidatos à cirurgia, assim como pessoas que sentem o falseio para suas atividades da vida diária.

 

+ 10 dicas para quem sofreu a lesão do ligamento cruzado anterior

 

A história da cirurgia da reconstrução do LCA


As primeiras cirurgias feitas na tentativa de se estabilizar o joelho LCA-deficiente eram feitas por fora da articulação e não tiveram resultados satisfatórios, o que levou ao estudo e o melhor conhecimento da anatomia do joelho, surgindo então as técnicas de reconstrução intra-articulares, cujos pioneiros, foram pesquisadores franceses da cidade de Lyon. A chave para o sucesso foi a determinação que o neo-ligamento permaneça isométrico durante a sua função, sendo esta isometria definida como aquela em que a distância entre os pontos de inserção tibial e femoral não muda mais que 1,5 a 2mm durante a flexão de zero a noventa graus. Em outras palavras: durante a flexão e extensão do joelho, o neo-ligamento alonga-se e retrai-se o mínimo possível, permitindo-se assim toda a amplitude de movimento pré-existe de uma maneira estável.

Os primeiros resultados da reconstrução intra-articular foram animadores e a técnica veio se aprimorando e tem sido alvo de inúmeros estudos na atualidade, tanto na melhor forma de se obter a isometria, quanto na seleção de um enxerto que cause o mínimo de agressão no indivíduo e que possa fazer o melhor papel possível do ligamento cruzado anterior pré-existente.

 

Seleção do enxerto


Uma vez indicada a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, o cirurgião de joelho vai optar pela melhor escolha do enxerto a ser usada. Sua escolha envolve fatores como suas propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência de sua fixação inicial e incorporação biológica. Fatores como o grau de deslocamento instabilidade, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos ou agachamento devem ser levados em conta, porém, é a experiência do cirurgião o fator decisivo e de maior segurança ao paciente.

Na década de 80, utilizou-se material sintético tipo Dacron,Teflon e popipropileno. Os resultados a longo prazo mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material e reações inflamatórias. Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos de doadores cadáver são muito utilizados nos Estados Unidos da América.
No Brasil e em outros países do mundo, as fontes mais comuns para a obtenção dos enxertos retirados do próprio paciente, sendo os mais utilizados os tendões semitendíneo, e grácil dobrados e o tendão patelar com fragmentos ósseos.

A figura mostra a retirada classica do tendão patelar

A figura mostra a retirada classica do tendão patelar

 

O enxerto osso-tendão patelar-osso retirado com aproximadamente 8 a 11 milímetros de largura e fragmentos ósseos da tíbia e patela tem sido muito popular por suas propriedades biomecânicas muito semelhantes ao ligamento cruzado anterior e, pó este motivo, muitos autores o indicam como substituto ao ligamento pré-existente em atletas de alto rendimento, que necessitam de total estabilidade para a prática esportiva.As desvantagens incluem a morbidade do sitio doador e problemas específicos relacionados ao tendão patelar, como fraqueza do músculo quadríceps, dor patelar, tendinite e fratura da patela.

A figura mostra a retirada do enxerto de isquitibiais

A figura mostra a retirada do enxerto de isquitibiais

 

O uso dos chamados “tendões flexores”, ou “isquiotibiais” tem se tornando cada vez mais popular entrecirurgiões de joelho. Nesta técnica, colhemos o tendões grácil e semitendíneo, que são facilmente palpados na região interna e ligeiramente atrás do joelho. Quando preparados e dobrados, produzem uma estrutura cilíndrica com maior volume de tecido, maior resistência ao ligamento cruzado anterior pré-existente, porém com maior elasticidade, quanto comparado ao enxerto descrito anteriormente, podendo causar algum grau de frouxidão pós-operatória, que clinicamente não é significante, ou seja, raramente leva a queixa de falseio pelo paciente.

 

Vias de acesso e confecção dos túneis

Para que o enxerto seja colocado de maneira correta, são necessários túneis ósseos, realizados tanto na tíbia, quanto no fêmur. Isso pode ser feito, tanto através de uma incisão anterior do joelho, que chamamos de “via aberta”, quanto através da artrocopia, que chamamos de “via artroscópica”. Esta última tem a vantagem sobre a primeira por agredir menos a articulação e, portanto, levar a um pós operatório menos doloroso e reabilitação mais rápida. A artroscopia é realizada infundindo-se soro fisiológico e inflando-se a cápsula que envolve o joelho, permitindo-se visualizar em um vídeo, estruturas intra-articulares e manipula-las através de pinças desenhadas especialmente para isso. O acesso destas pinças para dentro articulação são os “furinhos” por fora do joelho, que denominamos portais. Outras lesões como rupturas de meniscos, fraturas e lesão cartilaginosas podem e são tratadas no durante a artroscopia.

 

Fixação do enxerto


Para que haja cicatrização do enxerto nos túneis confeccionados, o enxerto necessita ser fixado de uma maneira mais rígida possível. Estudos demonstram que o afrouxamento e perda do enxerto têm, entre outras causas, uma fixação insuficiente. Para haja fixação forte o suficiente, utilizamos uma ampla variedade de dispositivos, popularmente conhecidos como “pinos”, dentre os quais os parafusos metálicos e absorvíveis, amplamente utilizados.A técnica optada pela fixação, assim como a escolha do enxerto, dependerá principalmente da experiência do cirurgião.

 

Esquema classico da fixação do enxerto nos tonais osseos.

No desenho, o aspecto final apos a inserção do enxerto nos tuneis ósseos e a fixação com parafusos de interferência.

 

O que ocorre com o enxerto no período pós-operatório?


Uma vez fixado de maneira estável, o enxerto cicatrizará dentro dos túneis ósseos criados, passando por um período de revascularização e repopulação celular, que chamamos de “ligamentização”. Durante este período, o paciente estará em processo de reabilitação, no intuito de se ganhar massa muscular, arco de movimento semelhante a níveis pré-lesionais e, posteriormente, equilíbrio e explosão muscular. Durante todo este processo, o enxerto estará em processo de cicatrização e a articulação deverá ser protegida a esforços repetitivos e novos torques rotacionais, sob supervisão de um fisioterapeuta experiente.

 

ligamento-cruzado-anterior

+ Assista o vídeo de uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior por via artroscópica pela técnica isométrica.

 

dr-adriano-leonardi-especialista-do-joelhoDR. ADRIANO LEONARDI

Médico ortopedista especialista em traumatologia do esporte e cirurgia do joelho. Médico e fisiologista do esporte. Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Ambientes Remotos e Esportes de Aventura. + Conheça o Profissional

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50 comentários

  1. Wenis Reichielli Ferreira De Souza

    Tenho 28 anos e sofri uma lesão no joelho esquerdo, só não sei em qual dos ligamentos, o joelho ainda dói não tenho confiança em jogar futebol mas também não parei, o joelho saiu 2 vezes! Alguém aí sabe me dizer se há possibilidade de recuperação sem um tratamento adequado! E mais, não parei com a prática de atividades físicas, caminhada, corrida e futebol! Há possibilidade de agravar a situação!

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Wenis, se vc tiver lesao ligamentar do joelho, for bem operado e fizer a reabilitaçao adequada exiete chance muito grande de voltar a praticar esportes.

      Responder
  2. Hermes Junior

    A demora para realizar a Artroscopia a partir do rompimento do LCA, pode acarretar na diminuição das chances de uma melhor recuperação do ligamento?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      A demora em se realizar a cirurgia de recosntruçao do ligamento cruzado anterior aumenta a chance de lesao adicional aos meniscos, pois eles ficam sobrecarregados e pode predispor `a artrose (desgaste) precoce.

      Responder
      • Carlos

        Foi o que aconteceu com o meu joelho

        Responder
  3. Heron

    Esses pinos, são de que material?
    Eles vão se comportar como depois de um longo período?
    Recebi uma informação que eles viram osso, é verdade?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Os implantes podem ser metalicos ou de polimetilacrilato, ou bioabsorviveis. Estes ultimos podem ser absorvidos em até 2 anos pos operatorios.

      Responder
  4. Carlos Klein

    Olá, rompi o LCA a algum tempo e farei a cirurgia em maio…pratico taekwondo a 15 anos e minha dúvida é se volta a ser normal o joelho, passível de aguentar cargas de saltos e etc?

    Responder
  5. Carlos Klein

    Ok. A ressonância magnética só mostra LCA rompido, outras estruturas estão intactas. Não possuo sintoma algum, nem dor, nem inchaços e meu joelho praticamente não falseia…sinto aliás bem firme, devendo me policiar sempre para não esquecer. Isso é um bom sinal? Qual o tempo que o paciente deve passar de pós operatório até conseguir caminhar bem? Obrigado.

    Responder
  6. angelo

    Os implantes metalicos podem ser retirados algum tempo depois?

    Responder
  7. Vinício França

    Ola Dr.
    Fiz uma ressonância e acusou lesão no ligamento cruzado
    Preciso fazer esse tratamento urgente e gostaria de saber se vc tem convênio com o plano Assim Saúde.
    Aguardo o seu retorno, pois gostaria de fazer essa cirurgia com um profissional especialista em joelhos.
    Grato!

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Ola, Vinicius.
      Para um melhor atendimento e seguimento, não atendo e não opero por planos de saúde em minha clinica.
      Será um prazer poder te ajudar.

      Tel (11) 25079021

      Responder
  8. Alessandro Cruz Eiterer

    Entre esses materiais de implantes metalicos ou de polimetilacrilato, ou bioabsorviveis, qual é mais eficaz?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Ambos sao eficazes.
      O que interessa é a rigidez da fixacao. O parafuso bioabsorvivel tende a ter uma “pega” menor no osso. Por isso sempre fixamos com um ou 2 numero a mais que o diâmetro da broca onde o túnel osso é perfurado.
      O parafuso bioabsorvivel tem a grande vantagem de se integrar ao osso e não dificulta em caso de uma segunda cirurgia do mesmo joelho.

      Responder
  9. Alexandre Silva

    Bom dia Dr.Adriano, gostaria de saber se após uma boa cirurgia é uma recuperação dentro do que prescreve os médicos e fisioterapeutas , qual a resistência desse ligamento reconstituído, muitas pessoas falam que ele fica mais resistente que antes. É verdade? Obrigado.

    Responder
    • admin

      Oi, Alexandre.
      Depois de operado, o enxerto vai sendo integrado ao joelho aos poucos. Chamamos isso de ligamentizacao. Em geral, apos 6 meses, a resistência tensil máxima dele chega a 4x o original para o enxerto quadruplo de isquiotibiais e 2x para o enxerto de tendao patelar.
      abs

      Responder
  10. Caio

    Olá, Doutor Alexandre.
    Eu rompi o LCA há um mês, e estou com dúvidas sobre a necessidade da cirurgia. Aliás, eu tenho lido alguns artigos internacionais e mesmo nacionais, e me tem parecido que a opção cirúrgica não é tão consensual. De todo modo, o senhor não acha que uma tentativa inicial pelo tratamento conservador seria uma boa escolha? E, assim, depois de avaliados os resultados do tratamento conservador, ai sim vislumbrar a opção cirúrgica? Além do mais, eu possuo 21 anos, e o que realmente me preocupa é o desgaste que terei com o tempo, mas, pelo que tenho lido pelos artigos, a reconstrução do LCA tem resultados similares ao tratamento conservador em relação a uma futura osteoartrite, enquanto o grande agravante da opção não cirúrgica seria a maior possibilidade de rompimento de menisco, e pelo que tenho visto, a ocorrência de rompimento do outro LCA por quem operou é maior do que quem optou pelo procedimento conservador.
    Desde já, muito obrigado.

    Responder
    • admin

      Boa tarde.

      Entendo a ansiedade que a lesão pode estar te causando, mas fica difícil eu emitir uma opinião sem ver teus exames e te examinar minuciosamente.

      Se puder vir a Sao Paulo, o endereço e telefones do consultório sao:

      Rua Bento de Andrade,103
      Ibirapuera SP/SP
      Tels. (11) 2507 9021/2507 9024

      Att

      Dr Adriano Leonardi

      Responder
  11. Mayron Souza

    Oi, Doutor. Tenho 36 anos, sou Policial Militar. Sofri a ruptura parcial do LCA jogando bola. Isso tem uns 4 anos e a 6 meses atrás meu joelho começou a reclamar, pois estou a 2 anos sem praticar atividades físicas (antes praticava constantemente). Fui ao médico e depois de avaliar a ressonância e ter me examinado ele indicou a cirurgia. Não sei o que faço.
    Quando sento e deixo por algum tempo e depois tento esticar a perna, ainda sentado, quase sempre sinto o travamento e posterior estalar do joelho. E após fazer muito esforço sinto dores.

    Responder
    • admin

      Boa tarde, Mayron

      Entendo a ansiedade que a lesão pode estar te causando, mas fica difícil eu emitir uma opinião sem ver teus exames e te examinar minuciosamente.

      Se puder vir a Sao Paulo, o endereço e telefones do consultório sao:

      Rua Bento de Andrade,103
      Ibirapuera SP/SP
      Tels. (11) 2507 9021/2507 9024

      Att

      Responder
  12. Leticia

    Ola Dr. Adriano
    Passei recentemente por uma cirurgia para reconstrução do LCA reconstrido com tendão patelar, gostaria de saber se é comum a cirurgia não dar certo e ser preciso refazer?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Não é comum nao dar certo.
      Qdo bem indicada, bem realizada e bem reabilitada, a cirurgia esta ligada a 90-95% de bons resultados

      Responder
  13. Flavio

    Ola Dr.
    desculpe a ignorancia no assunto mas gostaria de saber quais são os riscos da cirurgia de lca, apesadlr de ser uma cirurgia relativamente simples existe algum risco de morte ?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Os riscos desta cirurgia sao baixos.
      Morte, só em casos de TVP pós-operatória com embolização pulmonar. Mas, isso é rarissimo e pode ser triado no período pré-operatório.

      Responder
  14. ELIZONE MARTINS DOS PASSOS

    Eu sofri um rompimento parcial dos ligamentos do joelho esquerdo quero saber se sem uma cirurgia eu posso jogar futebol sem sofrer maiores complicaçoes.

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Se sua cirurgia for tecnicamente bem feita e vc reabilitar bem, sim.

      Responder
  15. Felipe Nonato Patricio

    Boa Tarde DR. Adriano.

    Recentemente fiz uma cirurgia no joelho esquerdo (LCA), queria está sabendo seria melhor está passando em um Ortopedista esportivo, pelo fato que eu quero voltar a jogar bola já e segunda lesão no mesmo joelho não queria está voltando a passar por isso de novo rs
    E o médico que fiz a cirurgia não desmerecendo a cirurgia que ele fez mas queria está sabendo mas profundo o que eu posso está fazendo ao decorrer porque o que ele me passo e apenas academia e correr a penas isso durante 8 meses, queria ver se posso está fazendo algo a mais a onde eu possa está melhorando?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Oi, Felipe.
      Será um prazer poder te ajudar.
      para agendar, os números do consultório são:
      (11) 2507 9021 ou 9024.

      Responder
  16. Hélvio Henrique Dala Costa

    Eu já fiz uma uma cirurgia do ligamento cruzado anterior, eu estava com 20 anos hoje com 24 anos e com alguns descuidos durante o passar dos anos estou novamente com o ligamento rompido e com o menisco lesionado, artrose por dentro da patela, algo assim. Hoje na hora de tirar uma soneca o joelho saiu sem que fizesse algum tipo movimento brusco. Eu ainda posso conseguir ter um joelho bom com 2 cirurgias ?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Oi, Helvio.

      A abordagem cirurgica para pacientes que ja possuem algum grau de artrose mudou nestes últimos 5 anos.
      Costumo re-operar diversos pacientes utilizando tanto isquiotibiais, quanto tendo patelar sem problema algum quanto a retorno ao esporte. O grande “segredo”é trabalhar com equipe multidisciplinar para trabalhar bem o fortalecimento e equilíbrio musculares e agilidade neuro-motora.

      Responder
  17. Lucas

    Ola doutor.
    Gostaria de saber se ha possibilidade de perda do enxerto nas primeiras semanas da cirurgia. Se sim, qual a sensação quando isso ocorre e quais cuidados devemos tomar?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Oi, Lucas.
      Esta possibilidade é minima. se ocorrer foi por erro técnico grosseiro do cirurgiao, ou por um novo entorse de joelho

      Responder
  18. Douglas Wilson Martins

    Bom dia Dr. Adriano!

    Tenho 41 anos e rompi meu LCA da perna direita jogando volei, nâo sou atleta, apenas jogo de vez em quando, minha atividade esportiva constante é mesmo na academia (esteira, bicicleta, corrida..).
    Meu médico já está agendando para breve a cirurgia de reconstrução, ainda não conversamos sobre os tipos de enxerto ou fixação, apesar dele ter me dado alguns detalhes para me acalmar um pouco.
    Minha grande preocupação não é apenas poder praticar esportes mas sim, ter uma vida nomal quanto a mobilidade, andar seja plano, subida, descida, poder subir escadas, num ônibus …enfim o dia a dia de uma pessoa não atleta e comum.
    Com uma boa cirúrgia e pós operatório, é possível ter essa qualidade e mobilidade restaurados com segurança?

    Obrigado.

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Oi, Douglas.
      Uma função importante do cirurgiao é de acompanhar e fiscalizar a evolução da fisioterapia.
      Tb é importante o medico saber prescrever os exercícios de fortalecimento na academia e de saber solicitar exames como o teste isocinetico, por exemplo, que avaliem o equilíbrio muscular.
      Em 15 anos de especialidade, nunca tive nenhum paciente que não tenha tido 100% de função no joelho apos a reconstrução do LCA.

      Responder
  19. Henrique

    Tenho 40 anos rompi meu LCA a 20anos tem como operar ainda?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Oi, Henrique.
      Para pacientes de sua idade ativos, com queixa de FALSEIO e SEM ARTROSE, eu indicaria a reconstrução tranqüilamente

      Responder
  20. Rafael Moraes

    Bom dia Doutor Adriano,
    Sou Rafael e tenho 27 anos, Rompi o ligamento cruzado anterior, e rotura no menisco jogando futebol e tenho que fazer cirurgia, me falaram de 2 procedimentos ,uma com endobutton e parafuso que o corpo absorve e a outra com endobutton + endodise. qual é a técnica melhor? ou são indiferentes ? Vou fazer fisioterapia pre-operatória isso ajuda na hora da cirurgia e no pós também?

    Obrigado e parabéns peço seu currículo.

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Oi, Rafael.
      Nao existe melhor tecnica.
      Existe o melhor cirurgiao, que ganhou experiência e praticidade durante sua curva de aprendizado.
      Forte abraço.

      Responder
  21. Fernando Chavez

    Bom dia Dr Leonardi!

    Tenho 56 anos e de acordo com a RM rompi meu LCA 6 meses atras, consequentemente parei de jogar futebol. Gostaria fazer a cirurgia de reconstrução usando ligamento de cadaver para minimizar lesões, estou correto no meu raciocínio? (li que eh muito comum o uso de estes ligamentos de cadaver em Estados Unidos).
    Poderia me enviar por email os custos da cirurgia?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      oi, Fernando.
      A utilização do enxerto de cadáver (enxerto alógeno) é possível, mas tem uma serie de possíveis complicações que vou te detalhar em email.

      Responder
  22. Dr. Adriano Leonardi

    Caro leitor,

    recentemente, tenho recebido muitos emails de pacientes que estão em período pós-operatório recente da reconstrução do ligamento cruzado anterior. Como o pos-operatio desta e de qq cirurgia envolve a técnica empregada, a qualidade e experiência do cirurgiao e qualidade da fisioterapia pós-operatória, não posso sanar qualquer duvida a não ser de pacientes que tenham sido operados por mim.

    Peço, portanto, a gentileza de encaminhar estas duvidas a vossos cirurgiões.

    Obrigado

    Responder
  23. Carlos

    Olá Drº, realizei uma cirurgia de reconstrução do LCA, usando o ligamento flexor lateral, só q a cirurgia não ficou boa, continuo com um grande grau de instabilidade, o ortopedista me indicou uma nova cirurgia utilizando os flexores contra-laterais (da outra perna), eu não aceitei pois não quero mexer na minha perna que está “em perfeitas condições”, ainda mais que existe a possibilidade de ser feita utilizando os ligamentos patelar e o quadricipital (da mesma perna), certo ou errado? o que o sr° me indicaria?obrigado!

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Oi, Carlos.
      Existe sim esta possibilidade.
      EM casos como o seu, costumo utilizar o tendão patelar.
      abs

      Responder
  24. Gabriel Sordi

    Dr., quanto tempo é a cirurgia de LCA? E quanto tempo o paciente demora pra acordar? (estimativa)

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Depende da qualidade do cirurgião e do material que utiliza.
      Eu faço um LCA de 30 a 40 min, em media. Mas, infelizmente, ouve-se historias de cirurgiões mal treinados que levam de 3 a 5h, aumentando o porte anestésico e colocando a saúde do paciente em risco.

      Responder
  25. Roger

    Boa tarde DR
    Depois de uma cirurgia no LCA, quanto tempo é indicado esperar para começar a fazer fisioterapia ?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Para os pacientes que eu opero, começo imediatamente.

      Responder
  26. Edvaldo Ferreira

    Sofri uma lesão no joelho direto, e fiz uma ressonância magnética e foi detectado ligamento parcialmente rompido, como faço pra conseguir uma cirurgia, já que não tenho condições financeiras de bancar uma?

    Responder