Dr. Adriano Leonardi

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A lesão do ligamento cruzado posterior

O Joelho é uma articulação de exigências extremas na prática esportiva e deve associar dois paradoxos: ser estável o suficiente para suportar peso e ter liberdade de movimento absoluta para poder transmitir a energia cinética do movimento. Por este motivo, é uma articulação extremamente sucetível ao trauma e, até mesmo movimentos aparentemente inofensívos podem lesar suas estruturas e comprometer a performance do esportista.
ligamento cruzado posterior

 

+ Lesão parcial do ligamento cruzado anterior: operar ou não?

 

Felizmente, a lesão ao ligamento cruzado posterior é mais rara que a do cruzado anterior. Quando ocorre, geralmente está ligada a traumas de alta energia como acidentes ciclísticos,motociclisticos, queda de altura com contusão direta do joelho e até mesmo por um entorse com o adversário segurando a perna do oponente durante lutas, rugby e futebol americano.

 

anatomia do LCP

                                                                                     Anatomia do LCP

 

O Ligamento Cruzado Posterior está localizado na parte de trás do joelho. Ele conecta a parte de trás do fêmur (osso da coxa) a parte de trás da tíbia (osso da perna) atrás do LCA. Funciona como um estabilizador primário do joelho e o principal controlador de quanto a tíbia se move pra trás em relação ao fêmur..De maneira semelhante ao cruzado anterior, o LCP é constituído de duas faixas de tecido em forma de feixes. Uma parte do ligamento fica tensa quando o joelho é dobrado e a outra fica tensa quando o joelho é esticado. Isso explica porque o LCP as vezes é lesado junto com o LCA quando o joelho é forçado a esticar ou hiperextendido.

 

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Sintomas

Diferente de uma lesão de LCA, o qual leva ao inchaço da articulação com sangue, a lesão de LCP não causa muito inchaço. A maior parte dos pacientes tem a sensação de dor e edema – inchaço. Pode haver falseio e insegurança especialmente quando tentam mudar de direção. O joelho pode dar a impressão de deslizar.

A dor e o inchaço moderado do trauma inicial geralmente desaparecem de 2 a 4 semanas., mas o joelho ainda permanece instável. Os sintomas de instabilidade e a incapacidade de confiar no joelho para apoio são importantes. Importante também é a decisão sobre os tratamentos disponíveis e a percepção que a instabilidade crônica pode levar a artrose do joelho.

 

Exame Físico

exame da gaveta posterior na lesão do ligamento cruzado posterior

exame da gaveta posterior na lesão do ligamento cruzado posterior

Assim como no LCA, a história e o exame físico são provavelmente as ferramentas mais importantes no diagnóstico de uma lesão completa ou parcial de LCP.

Durante o exame físico, o médico irá verificar o quanto a tíbia se move para trás em relação ao fêmur. A isso chamamos de exame de “Gaveta Posterior”. Por consenso mundial, gradua-se os achados do exame físico em graus, partindo do grau 0 até o grau IV. Pelo fato de grande parte da população possuir uma condição denominada hiperfrouxidao ligamentar, especialmente mulheres, é sempre muito importante examinar o mesmo contra-lateral a fim de se avitar os “falsos positivos”.

 

Imagem

A ressonância magnética (RM) é provavelmente o mais apurado teste de imagem para diagnostico. A RM usa ondas magnéticas ao invés de raios X para mostrar os tecidos moles do corpo. Essa máquina cria imagens que parecem fatias do joelho. Essas imagens mostram a anatomia e sua lesões muito claramente. Esse exame não necessita de injeções ou contrastes e é indolor.

imagem de uma RM evidenciando a ruptura do ligamento cruzado posterior

Imagem de uma RM evidenciando a ruptura do ligamento cruzado posterior

 

Tratamento

Habitualmente, o tratamento inicial para lesões de LCP é conservador (nao-cirurgico). Repouso e anti-inflamatórios, podem ajudar a diminuir esses sintomas. A maior parte dos pacientes são liberados para caminhar apoiando a perna no chão. Pessoalmente, acho de suma importância o uso de um “brace”articulado nas 2 primeiras semanas para que o joelho seja protegido de outros possíveis traumas e que outros ligamentos e outras estruturas possam cicatrizar.

 

À seguir, inicia-se um programa de reabilitação progressiva. A meta envolve:

  1. Controle da dor e inchaço no joelho
  2. Analgesia e estímulos de cicatrização para outras estruturas do joelho possivelmente lesionadas.
  3. Manutenção do arco de movimento
  4. Reforço muscular com ênfase no ganho do musculo quadríceps, pleo fato deste ser o principal sinergista do LCP.

Havendo melhoria dos sintomas, melhoria da resposta neuro-muscular e sinais de estabilidade articular, os exercícios podem então passar a serem feitos em uma academia de ginastica sob a supervisão de um educador físico experiente e que entenda das alterações biomecânicas sofridas pelo joelho. Esta parte da reabilitação, considero fundamental para os pacientes que desejam retornar ao esporte, pois o ambiente de treinamento melhora a auto-estima e colabora (e muito) na fase de retorno pleno ao esporte.

 

Cirurgia de reconstrução do LCP

Ilustração da retirada dos tendões grácil e semitendineo para serem utilizados como enxerto na reconstrução do ligamento cruzado posterior

Ilustração da retirada do tendão patelar para ser utilizado como enxerto na reconstrução do ligamento cruzado posterior

 

Se os sintomas de instabilidade não forem controlados pelo brace e pelo programa de reabilitação,ou se a instabilidade for muito grande desde o inicio, ou estiver ligada a lesões de outras estruturas como o cruzado anterior e meniscos, a cirurgia pode ser indicada. O principal objetivo da cirurgia é evitar que a tíbia se movimente muito sob o fêmur e se reestabeleça a função normal do joelho.

De maneira semelhante ao ligamento cruzado anterior, a reconstrução do LCP utiliza um tendão para substitui-lo. Essa cirurgia é feita usando-se o a vídeo artroscopia.

Um dos tendões mais comumente usado é o tendão patelar. Esse tendão conecta a patela (rótula) a tíbia. Aproximadamente 1/3 do tendão patelar é removido juntamente com um plug ósseo em cada extremidade. São feitos furos nesses plugs em que são dados pontos. Então são feitos furos na tíbia e no fêmur para se alocar o enxerto. Esses furos são feitos de modo que eles tenham a mesma direção que o LCP original. Então, o enxerto é colocado no lugar e parafusos são usados para fixar os plugs nos buracos perfurados.

Outra fonte de enxerto sao os tendões posteriores da coxa. Esse enxerto é retirado de um dos flexores da coxa da sua inserção na tíbia logo abaixo do joelho. Os flexores da coxa descem pela parte de trás da coxa. Seus tendões cruzam o joelho e se conectam com cada lado da tíbia. O enxerto usado na reconstrução de LCP pertence ao músculo semitendinoso. O cirurgião também pode retirar o tendão do músculo grácil que fica próximo ao semitendinoso. Quando dispostos em três ou quatro camadas, esses enxertos tem quase a mesma força do tendão patelar.

 

Pós-operatorio

A fisioterapia é iniciada logo após a reconstrução do LCP. As primeiras sessões visam diminuir a dor e o inchaço da cirurgia e no ganho de amplitude de movimento. Muitas vezes, aparelhos como o CPM ( do inglês: movimentação contínua passiva)

Os exercícios de fortalecimento do quadríceps (músculos da frente da coxa) são iniciados em seguida. A estimulação muscular elétrica pode ser necessária para o treino da musculatura.

A seguir, de maneira semelhante à reabilitaçãoo de outras lesões esportivas, avalia-se o equilíbrio muscular através da dinamometria isocinetica, iniciam-se exercícios de agilidade motora (pliometria) e o retorno gradual ao esporte é realizado em conjunto da equipe médica com o treinador.

 

dr-adriano-leonardi-especialista-do-joelhoDR. ADRIANO LEONARDI

Médico ortopedista especialista em traumatologia do esporte e cirurgia do joelho. Médico e fisiologista do esporte. Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Ambientes Remotos e Esportes de Aventura. + Conheça o Profissional

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6 comentários

  1. Leandro costa ribeiro

    É verdade que a cerurgia LCP é muito perigoso, corre o risco de até uma amputação dá perna

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    • Dr. Adriano Leonardi

      Esta é uma tecnica cirurgica na qual o cirurgiao tem que tomar bastante cuidado.
      Durante a perfuração do túnel tibial pode sim haver lesão da artéria poplitea.
      Esta é uma tecnica que realizo ha mais de 15 anos e nunca tive nenhuma complicação do tipo.

      Responder
      • João Paulo

        No caso em que se rompe os dois ligamentos ( anterior e posterior), é possível fazer a reconstrução dos mesmos em uma única cirurgia?

        Responder
        • Dr. Adriano Leonardi

          Não é recomendável, mas sim. é possível

          Responder
  2. Edinaldo

    Rompi o lcp e o colateral medial da pra fazer numa única Cirurgia é perigoso?

    Responder
    • Dr. Adriano Leonardi

      Ola, Edinaldo.
      É raro precisar de operar 2 ligamentos ao mesmo tempo.
      Mas, qdo precisa, eu opero.

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