Dr. Adriano Leonardi

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Avanços no tratamento de lesões cartilaginosas no esporte

Você provavelmente ja conheceu alguém com história de dor no joelho iniciada após um treino mais forte que foi progredindo de maneira lenta e insidiosa, com períodos de melhoria e piora, com crises de inchaço, perda de tonus muscular, que impiedosamente, foi atrapalhando a performance esportiva e, progressivamente evoluiu ate que a pessoa se afastasse definitivamente do esporte. Também deve ser de seu conhecimento aquela pessoa que sofreu entorse ou forte contusão do joelho, cuja função nunca mais foi a mesma.

Se histórias como estas aconteceram contigo ou fazem parte de seu círculo social, então provavelmente você conhece a infeliz evolução de uma lesão cartilaginosa do joelho.

A cartilagem é um tecido que reveste as articulações do corpo e tem a função básica de absorver e melhor distribuir as cargas aplicadas. Isso ocorre devido a seu alto potencial de deformação plástica e por propriedades hidráulicas do líquido que auxilia na “lubrificação” articular, também conhecido como líquido sinovial.

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Infelizmente, a cartilagem articular lesada tem baixíssimo potencial de cicatrização. Isso se deve às propriedades histológicas do tecido cartilaginoso que, ao contrário da maioria dos tecidos do corpo, possui pouquíssimas células (hipocelularidade), não possui vasos sanguíneos (avascularidade), é aneural, ou seja, não possui terminações nervosas e é riquíssimo em água. Consequentemente, uma vez lesada, a reação inflamatória é muito pequena e a possibilidade de reparo, quase nula.
A lesão cartilaginosa é hoje considerada uma doença inflamatória

Acredita-se que, no momento de sua ocorrência, ocorra a liberação de mediadores inflamatórios que iniciam ciclo vicioso auto-perpetuante de morte celular e liberação de mediadores nocivos que resulta na redução da profundidade articular. Havendo perda estrutural, haverá ,invariavelmente, distribuição anormal de peso entre os ossos, que resultará em deformidades, dor e limitação de movimento, processo também conhecido como osteo-artrose. Isso, sem dúvida, leva a limitações importantes ao esporte, fazendo com que a lesão cartilaginosa seja o grande desafio da medicina esportiva da atualidade.

 

+ As 10 principais causas de inchaço nos joelhos

 

É possível reparar cirurgicamente a cartilagem lesada?


No decorrer dos anos, muitas técnicas cirúrgicas que estimulassem a cicatrização e o reparo da cartilagem articular foram desenvolvidas, mas nenhuma se mostrou, até hoje 100% eficaz. São elas:

 

  • Infiltração articular com ácido hialurônico

Infiltração-Joelho-Dr-Adriano_LeonardiO ácido hialurônico é produzido naturalmente por células da membrana sinovial e, junto a outras moléculas, compõe o “líquido sinovial “, reponsável pela lubrificação e nutrição do tecido cartilaginoso. A criação do ácido hialurônico exógeno (sintético) para a infiltração articular começou nos anos 90. Inicialmente, acreditava-se que seu efeito seria puramente por mecanismo hidráulico. Ou seja, aumentando a superfície de contato cartilaginosa e assim reduzindo se a pressão articular.

 

Estudos recentes mostraram que possuem tambem efeito biológico que incluiria a redução da ativação de células inflamatórias responsáveis pelo desencadeamento da cascata inflamatória que causa destruição articular da artrose e ação direta e receptores de dor articular causando analgesia prolongada.

Pelo conforto em ser aplicado no proprio consultório, tem sido adotado como 1.a opção em lesões pequenas, ativos ou pacientes com a doença em estágios mais avançados.

Pessoalmente, costumo utilizar muito deste recurso associado a uma boa fisioterapia.

 

  • Micro-fraturas

São as tradicionais “raspagens” ou perfurações múltiplas, causando sangramento e, consequente cicatrização. Nesta técnica, o defeito cartilaginoso é preenchido não por fibro-cartilagem, rica em fibras colágenas tipo I, com propriedades biomecânicas diferentes da cartilagem hialina articular. Atualmente, existe uma tendência em se indicar o procedimento em pacientes com idade acima de 40 anos, com múltiplas lesões, ou atletas de alta demanda com lesões pequenas, menores que 1 cm2.

 

+ A cirurgia de micro-fraturas no tratamento da lesão cartilaginosa

 

  • Biomembrana

O intuito é criar uma proteçao para que as celulas que migrem das perfuracoes osseas nao se difundam para dentro do fluido sinovial e também protegendo-as de impacto mecânico. Durante o procedimento, o cirurgiao entao aborda o defeito cartilaginoso por via aberta, realiza as micro-fraturas, insere a biomembrana, e a costura em suas bordas .

A técnica possui a desvantagem de ser realizada por técnica aberta, sendo, portanto mais agressiva e com consequente maior tempo de reabilitação pós-operatória.

Apesar de ser uma técnica ainda nova, os estudos de estudos recentemente publicados tem encorajado a comunidade científica. A técnica estaria ligada à produção de tecido cartilaginoso de melhor qualidade.

 

  • Transplantes cartilaginosos

Com a evolução das pesquisas, surgiram as técnicas que envolvem o transplante de tecido cartilaginoso. São conhecidos como transplante ostocondral e mosaicoplastia. A primeira técnica envolve a retirada de um bloco de tecido cartilaginoso junto a tecido ósseo e inserção direta no defeito articular e a segunda envolve processo semelhante, porém com inserção através de paliçadas. São precedimentos inicados para pacientes jovens, com grandes defeitos ( 1 a 4 cm2).

 

 

O futuro

Sem dúvida, o caminho para a regeneração cartilaginosa é a cultura de células em laboratório seguida do reimplante no paciente.

Diversas técnicas encontram-se em estudo, dentre elas a cultura de células-tronco, onde de maneira semelhante, células-tronco são retiradas da medula óssea (geralmente do osso da bacia), a seguir, são tratadas, transformadas em tecido cartilaginoso e reimplantadas no paciente.

A técnica encontra-se em estudo e parece ser promissora.

Estudos futuros trarão respostas de sua viabilidade.

 

 

Referências bibliográficas

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  • Brittberg, M.; Nilsson, A.; Lindahl, A.; Ohlsson, C.; and Peterson, L.:Rabbit articular cartilage defects treated with autologous cultured chondrocytes.Clin. Orthop., 326: 270-283, 1996
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  • The Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume (C) 2006 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery.Volume 88-B Supplement I, 2006, p 115.

 

 

dr-adriano-leonardi-especialista-do-joelhoDR. ADRIANO LEONARDI

Médico ortopedista especialista em traumatologia do esporte e cirurgia do joelho. Médico e fisiologista do esporte. Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Ambientes Remotos e Esportes de Aventura. + Conheça o Profissional

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