Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

10 dicas valiosas para quem se trata de artrose
5 de junho de 2018
10 Perguntas e respostas a duvidas frequentes sobre a lesão do ligamento cruzado anterior
12 de agosto de 2018
Ver todos

A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados na atualidade. Estima-se que sejam realizadas, em media 200.000 cirurgias de LCA anualmente nos Estados Unidos.

Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

Embora , estatisticamente, a operação primária do ligamento cruzado anterior seja bem-sucedida, com taxas de resultados bons e excelentes entre 75% a 97%, alguns casos acabam sendo re-operados e, como cada vez mais o numero de pessoas submetidas ao procedimento vem aumentando, este numero, obviamente, tende a crescer.

Mas, por que algumas pessoas acabam sendo re-operadas?

Segundo alguns estudos publicados nos últimos 10 anos, as falhas da operação do ligamento cruzado anterior incluem :

1. Erro técnico da equipe cirúrgica.
Felizmente, cada vez menos comum. A técnica de reconstrução ligamentar tem sido cada vez mais aprimorada e difundida entre cirurgiões de joelho.

2. Lesões ligamentares adicionais não reconhecidas no momento do diagnóstico inicial

As lesões concomitantes de uma região do joelho chamada de no complexo ligamentar póstero-lateral são as mais comuns, ocorrendo em 10% a 15% dos joelhos cronicamente deficientes em LCA. Lesões crônicas do ligamento colateral medial também podem resultar em uma sobrecarga excessiva no enxerto. Lesões não diagnosticadas do menisco medial também podem comprometer a estabilidade da articulação, pois esta estrutura também atua como um estabilizador secundário contra a translação anterior da tíbia.

3. Desalinhamento dos membros inferiores

Principalmente o chamado joelho do cowboy ou geno varo, na maioria das vezes.
Essa deformidade em varo, pode elevar o estresse no enxerto do LCA. Consequentemente, são importantes radiografias pré-operatórias do quadril até o tornozelo para que o eixo do paciente seja estudado.

4. Insuficiência biológica da incorporação de enxerto

A ciência ainda não tem resposta para isso, mas, em alguns casos, o enxerto simplesmente não incorpora e acaba sendo reabsorvido.

5. Traumatismo recorrente ou agudo
É quando ocorre um novo entorse principalmente antes do 6.o mês pós-operatório. Em geral, isso se deve à mas orientações passadas, tanto do cirurgião , quanto da equipe de reabilitação ao paciente ou, simplesmente, quando o mesmo negligencia o “timing”e tenta retornar ao esporte antes do período pré-determinado. Lembrando que cada paciente tem sua própria resposta biológica e memória muscular e estará apto(a) a retornar ao esporte em períodos diferentes. Ou seja, tem que ser individualizado.

E o que se sente quando a cirurgia falha?

Geralmente, a insatisfação do paciente após a reconstrução primária do LCA é dividida em três categorias:
1. Instabilidade recorrente (falha estrutural ou funcional do enxerto)
2.Complicações pós-operatórias (infecção, perda de movimento, desenvolvimento de artrose)
3. Outras lesões associadas ocultas preexistentes (mau alinhamento dos membros inferiores, rupturas meniscais) .
A falha do enxerto ocorre quando o ligamento reconstruído não restaura a estabilidade do joelho com atividades do dia a dia e esportivas. Isso é demonstrado como frouxidão recorrente sintomática, definida por episódios em que o joelho “falseia” com ou sem dor associada.

“Lesão extensa ou ruptura do neoligamento. Correlacionar com dados clínicos”O que significa isso?

Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

Imagem de uma ressonância magnética mostrando a nova ruptura do enxerto

Os exames de imagem podem ajudar no diagnostico. Segundo alguns autores, o exame deve ser realizado e interpretado de maneira muito cuidadosa, pois se os cortes não forem bem realizados, pode não haver contribuição correta para o diagnostico.
Em se confirmando a re-lesão, o radiologista escreve no laudo “lesão extensa ou ruptura do neoligamento. Correlacionar com dados clínicos”, que nada mais significa que a perda da primeira cirurgia.

 

 

 

E agora? Vou precisar reoperar?

Quanto mais jovem e ativo o paciente, maior a chance de haver nova operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior, que chamamos em termo medico de cirurgia de “revisão do ligamento cruzado anterior”.

Quando se indica uma nova operação, um estudo de imagens, envolvendo radiografias e tomografias deve complementar a ressonância magnética. Isso, para que o cirurgião possa determinar aos foram feitos os tuneis ósseos e conseguir, “fugir dos mesmos”, inserindo o novo enxerto na melhor posição possível e que a estabilidade plena do joelho seja alcançada.

Importância em se preservar os meniscos

Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

A ilustração mostra uma das técnicas empregadas na sutura (costura) do menisco

A compreensão do papel do menisco avançou substancialmente nos últimos 30 anos. Hoje, é altamente considerado por seu papel crítico na absorção de choque transmissão de carga, e estabilidade do joelho. Devido a esses importantes papéis na função do joelho, muitas pesquisas mostraram a clara associação entre lesão / perda do menisco (por exemplo, meniscectomia parcial / completa) e o desenvolvimento de alterações degenerativas e osteoartrite do joelho.
A evolução das técnicas de reparo (costura) do menisco acompanhou os avanços da artroscopia que permitiram a visualização direta e o reparo do menisco lesado, minimizando a morbidade operatória.

Escolha do enxerto

Não há escolha perfeita do enxerto para a operação primária ou de revisão do LCA. Os enxertos retirados de cadáveres possuem algumas vantagens como a preservação da área doadora do paciente e de se conseguir diâmetros suficientes para serem incorporados, porem, tendem a se incorporar mais lentamente que os autoenxertos (retirados do próprio paciente), o que pode prolongar o processo de reabilitação. Além disso, o processo de esterilização e a irradiação podem contribuir para o enfraquecimento das suas propriedades mecânicas.
Em alguns casos, as opções de enxerto do tendão patelar ou isquiotibiais podem não ser viáveis na cirurgia de revisão. Nesses casos, o enxerto quadríceps pode ser favorável devido à sua grande área de seção transversal. Importante o paciente deve ter uma compreensão completa dos riscos e benefícios inerentes aos dois tipos de enxerto antes da cirurgia.

Período pós-operatório

Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

A ênfase inicial da reabilitação é o ganho de amplitude de movimento precoce, a preservação da função e a progressão das atividades físicas. O suporte de peso deve ser realizado vagarosamente em auxilio de um par de muletas e as mesmas devem ser descontinuadas com o retorno da força e função do quadríceps. Joelheiras podem ajudar a estabilizar o movimento e, segundo alguns autores, reduzem a inibição muscular.

Assim como na operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior primaria, a amplitude total de movimento deve ser alcançado em 6 semanas. Neste ponto, o paciente deve estar com carga total, sem muletas.

A seguir, iniciam-se atividades de ganho de força e equilíbrio muscular e agilidade neuro-motora, mantendo-se a melhor capacidade cardiorrespiratória do paciente em exercícios em piscina ou bicicleta estacionaria.
Atividades de corrida e mais agressivas, que incluem o corte e o giro, devem ser realizadas apos 6 meses.
Retorno a esportes de contato antes de 9 a 12 meses de pós-operatório não é recomendado para atletas amadores.

Referencias

1. Ahn JH, Lee YS, Ha HC. Comparison of revision surgery with primary anterior cruciate ligament reconstruction and outcome of revision surgery between different graft materials. Am J Sports Med. 2008;36:1889-1895 
2. Allen CR, Giffin JR, Harner CD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am. 2003;34:79-98 
3. Allen CR, Wong EK, Livesay GA, Sakane M, Fu FH, Woo SL. Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate ligament-deficient knee. J Orthop Res. 2000;18:109-115 
4. Anbari A, Bach BR. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. In: Cole BJ, Sekiya JK, editors. , eds. Surgical Techniques of the Shoulder, Elbow, and Knee in Sports Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2008:647-659
5. Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB. Anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med. 2001;29:272-279
Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

Médico e fisiologista do Esporte pela UNIFESP/SBME | Médico ortopedista especialista em joelho pela SBOT/SBCJ/SBRATE | Mestre em ortopedia e traumatologia pela Santa casa de São Paulo

Saiba + 

Artigos similares

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Copy Protected by Chetan's WP-Copyprotect.
Ligar