A condromalácia patelar é considerada a principal causa de dor crônica anterior do joelho, acometendo de 70 a 80% da população mundial, sendo objeto de estudos pelo mundo todo.
Dr. Adriano Leonardi | CRM: 99.660
Por definição, a condromalácia significa amolecimento da cartilagem do osso denominado patela. Este osso fica bem na frente do joelho e é conhecido popularmente como a “bolacha do joelho”. O nome condromalácia vem da aglutinação de chondros (cartilagem) e malacea (amolecimento) do latim. Quando a condromalácia se inicia, a cartilagem da patela amolece e vai perdendo sua capacidade de absorver as forças as quais é submetida, levando a sobrecarga do osso logo abaixo, também chamado de subcondral, causando dor.
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O amolecimento da cartilagem faz parte de nosso envelhecimento e imagens do desgaste da cartilagem da patela são muito frequentes em ressonâncias magnéticas de pessoas acima dos 30 anos. Em outras palavras: em algum momento da vida, todo mundo terá condromalacia em algum exame de imagem, mas nem todos terão sintomas.
Muito comum em pessoas que tem a chamada patela alta, ou seja, quando a patela encontra-se em uma altura acima do normal em seu trilho (tróclea). Nessas pessoas, o início da flexão faz com que a patela entre na tróclea sob pressão elevada, levando a sobrecarga na cartilagem.
A condromalácia é uma lesão intimamente ligada ao que chamamos de desaceleração, ou movimento de frear. Isso ocorre quando, por exemplo, descemos escadas. Para desacelerarmos, contamos com um tipo de contração muscular chamada excêntrica, realizada pelo músculo anterior da coxa, ou quadríceps.
Hoje em dia, existe consenso entre nós médicos especialistas que a condromalácia está intimamente ligada aos chamados distúrbios biomecânicos, ou seja, a um funcionamento inadequado dos membros inferiores em nosso dia a dia e nos esportes. Isso ocorre por haver uma sincronização inadequada da contração dos músculos dos membros inferiores durante a execução dos movimentos.
São indivíduos que tem maior flexibilidade articular, com aumento na mobilidade da patela. Nestes casos, se a força, qualidade e rapidez da contração musculares não forem suficientemente boas, a patela dança e faz pressão excessiva tanto na cartilagem de dentro (medial), quanto de fora (lateral), levando também a condromalacia.
A condromalacia tem uma grande prevalência entre mulheres. Além dos distúrbios biomecânicos citados acima, sabe-se que o tempo de reação muscular das mulheres é mais lento, se comparado ao dos homens. A falta de proteção durante todo o movimento leva a sobrecarga da cartilagem e, consequentemente, ao desenvolvimento da condromalácia. Fatores hormonais também são muito importantes.
Em pessoas acima do peso, além do fator mecânico do aumento das forças de cisalhamento na cartilagem da patela, existem também um aumento de enzimas que destroem a cartilagem (interleucinas).
Ter pés planos ou chatos pode levar a maior pressão nas articulações do joelho, tornando mais propicio ao desenvolvimento de lesões como a condromalácia patelar.
Lesões prévias como uma luxação (quando a patela sai do seu trilho), pode aumentar o risco de desenvolver a condromalácia e demais lesões na cartilagem da patela.
Sabe-se que a atividade física moderada protege a cartilagem do joelho como um todo, mas atletas e esportistas com um alto nível de atividade ou prática de exercícios frequentes acima dos limites fisiológicos que exercem pressão sobre as articulações do joelho, isso pode aumentar o risco do surgimento da condromalácia e outra condropatia patelar.
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– Estalos e inchaços no joelho; – Sensação de instabilidade; – Sensação de crepitação, isto é, de ter areia dentro do joelho; – Fraqueza no quadríceps.
A condromalácia patelar, assim como qualquer condropatia, é uma doença de evolução lenta e progressiva, apresentando sintomas como:
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Inicialmente aplica-se alguns testes biomecânicos para se avaliar como o paciente desacelera. Nestes testes, além de se detectar qualquer distúrbio, também é possível avaliar a qualidade da contração do músculo anterior da coxa (quadríceps). Dizemos então se a excentricidade do paciente é boa ou não. Na execução destes testes também notamos se o paciente possui hiperfrouxidão ligamentar, se possui pé plano ou outras anomalias do alinhamento dos membros inferiores.
Tanto as radiografias, quanto a tomografia servem para determinar se existe mau alinhamento articular, como a báscula da patela aumentada, patela alta e aumento do ângulo Q. A ressonância magnética é o exame de escolha para ver o desgaste da cartilagem da patela, tanto na condromalácia, quanto em outras condropatias. Nela é possível saber a profundidade da lesão, também chamado de grau da condromalácia, se existe derrame articular (água no joelho), edema ósseo e se existem outras lesões associadas como a plica sinovial medial interposta ou uma tendinite patelar.
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Dr. Adriano Leonardi
Médico e fisiologista do esporte.
Didaticamente, dividimos a condromalacia em 4 graus. Como a cartilagem articular possui quatro camadas, cada grau nada mais é que o aprofundamento da lesão, chegando até o osso subjacente, chamado subcondral.
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Também chamado de condropatia patelar incipiente. Refere-se ao amolecimento da camada mais externa da cartilagem da patela. Acomete indivíduos dos 20 aos 30 anos.
Aqui, a segunda camada da cartilagem foi acometida tanto pelo amolecimento quanto por pequenas erosões.
Mostra que a lesão chegou à terceira camada da cartilagem, já com erosões e fissuras mais profundas, podendo haver edema do osso logo abaixo (subcondral).
Seria o grau mais grave, indicando exposição do osso com uma porção significativa da cartilagem deteriorada. A exposição óssea leva à fricção osso-a-osso, gerando reação inflamatória intensa, com dor e inchaço frequentes no joelho, típicas de qualquer condropatia.
Também conhecida por artrose femuro-patelar, onde a cartilagem foi atingida em quase toda a sua totalidade e as alterações típicas da artrose (desgaste articular) estão presentes entre a patela e o fêmur, como os cistos, bicos de papagaio e incapacidade de esticar e dobrar completamente o joelho.
O objetivo principal do tratamento da condromalacia é reduzir a pressão na patela, evitando a progressão da condropatia, aliviando a dor e permitindo assim o fortalecimento muscular.
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Focada no tratamento de distúrbios biomecânicos e no fortalecimento do quadríceps, isquiotibiais, adutores e abdutores pode ajudar a melhorar a força e o equilíbrio muscular. O equilíbrio muscular ajudará a evitar o desalinhamento do joelho durante o movimento. Normalmente, são inciados exercícios isométricos sob eletro-estimulação, também conhecidos como FES ou corrente russa.
Com este método, colocamos a acido hialurônico dentro da articulação, visando a redução da morte do cartilaginoso e da reação inflamatória típica da condropatia, freando a evolução da condromalacia. Tem indicação principalmente nos graus mais avançados da doença e está ligado ao retorno mais breve ao exporte, especialmente em corredores de rua.
Havendo alivio dos sintomas e melhoria da função muscular, fazemos a transição da fisioterapia para a academia. Os exercícios devem ser prescritos de maneira individual, visando o ganho muscular sem gerar incômodos, iniciando-se de maneira mais suave e em angulações de proteção, progredindo lentamente. O importante aqui é sempre a qualidade da execução do movimento.
Em corredores, por exemplo, é possível manter a capacidade cardiorrespiratória com a natação e ciclismo, por exemplo.
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*Persistência da dor, apesar do tratamento ter sido bem realizado; *Desalinhamentos da patela como a báscula excessiva. Na tomografia computadorizada, isso é comumente descrito como alteração (aumento) do índice GT-TA; *Sinais de má evolução da condropatia como inchaço, falseios, aumento dos rangidos e agravo da atrofia muscular; *Lesão da cartilagem da tróclea (trilho onde a patela corre), descrita como condropatia troclear ou “lesão em espelho”.
Classicamente, a cirurgia do condromalácia patelar é feita pela técnica artroscópica. Esta cirurgia envolve a inserção de uma câmera dentro do joelho através de duas pequenas incisões que chamamos de portais. Em um portal, o cirurgião segura a câmera e, no outro trabalha os tecidos do joelho. No tratamento da condromalácia, costumamos realizar a retirada de fragmentos cartilaginosos soltos e interpostos (chamamos de desbridamento). A seguir, realizamos micro-perfurações no osso exposto, técnica chamada de micro-fraturas ou nano-fraturas e, por último, realizamos uma espécie de limpeza do joelho, chamada toalete articular.
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