Vamos falar sobre o ligamento anterolateral? Após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), a instabilidade do joelho e as baixas taxas de retorno ao esporte por esse motivo são as principais preocupações a serem consideradas. Métodos cirúrgicos foram desenvolvidos para melhorar os resultados, como as técnicas anatômicas chamadas de feixe único e duplo feixe. No entanto, essas técnicas de reconstrução não superaram adequadamente as demandas dos atletas que buscam performance, e a busca por novas respostas ainda são de grande interesse.
Apesar desses avanços, alguns pacientes continuam apresentando resultados bastante satisfatórios com instabilidade residual do joelho após a reconstrução convencional do LCA que normalmente já é feita. Como uma opção para resolução desses problemas, tem havido ênfase recente na adição de aumento extra-articular adicional à reconstrução do LCA, especialmente por aumento ou reconstrução do Ligamento Anterolateral (LAL), mas apesar de existir, as evidências ainda não são conclusivas da melhora clínica e deve-se levar em consideração possíveis desvantagens.
O Ligamento Anterolateral no joelho apesar de recentemente descoberto e estudado, desde 2013, vem levantando diversos estudos para buscar a necessidade da sua reconstrução em casos específicos. Antes desta descoberta, os ligamentos do joelho conhecidos incluíam o ligamento colateral medial ou LCM, o ligamento colateral lateral ou LCL, o ligamento cruzado posterior ou LCP e o ligamento cruzado anterior ou LCA, todos os quais contribuem para a estabilização do joelho e são todos componentes importantes da movimentação da articulação.
Todas as pessoas tem o ligamento anterolateral?
Dentre os vários nomes usados para se referir a essa estrutura ligamentar como “ligamento capsular lateral do terço médio” e “camada óssea capsular da banda iliotibial (ITB)” o termo “ligamento anterolateral (LAL)”, é o mais utilizado. No entanto, vários estudos anatômicos não mostraram uma prevalência de 100% de LAL em todos os joelhos examinados.
O ligamento anterolateral (LAL) está na parte externa do joelho, ligeiramente anterior, mais na parte lateral. A LAL foi detectada apenas em 5,5% dos joelhos que foram dissecados após a remoção da camada de cápsula óssea superficial e profunda existente. Recentemente, eles sugeriram que em apenas 60% das articulações do joelho dissecadas a LAL pode ser identificada como uma estrutura ligamentar distinta na parte da frente à cápsula articular anterolateral. No entanto, se presente, isso é importante.
Isso ocorre porque as pessoas podem sofrer lesões do LCA em alguns lugares e sofrer de distúrbios que afetam o LAL também. Os ligamentos que envolvem o joelho são próximos a esta cápsula cheia de líquido e muitas vezes são difíceis de identificar pois como as bandas fibrosas estão intimamente associadas, o LAL se torna um tecido que é difícil de distinguir por ser muito semelhante a essas outras estruturas.
Apesar disso, agora é reconhecido como uma estrutura separada e desempenha um papel importante em relação à estabilidade do joelho, permitindo que os cirurgiões diagnostiquem e tratam melhor as lesões do joelho caso haja indicações.
O ligamento anterolateral ajuda a controlar a rotação interna da tíbia. Isso é essencial ao travar ou destravar os joelhos em esportes com grande movimentação, como jiu-jitsu, basquete e futebol. A ressonância magnética (RM) tem sido descrita em estudos recentes como uma modalidade útil na identificação de todas as lesões. Acredita-se que a ressonância magnética visualize melhor a LAL em joelhos lesionados do que em joelhos intactos. A inflamação dos tecidos moles e o derrame articular causam amplificação do sinal, levando a essa observação do ligamento.
O que esse ligamento faz? O que os estudos mostram? O papel do ligamento anterolateral nas lesões esportivas e a necessidade de intervenção.
Vários estudos biomecânicos anteriores demonstraram um efeito significativo do ligamento anterolateral em fornecer estabilidade rotacional ao joelho, mas as evidências sobre a necessidade da intervenção são controversas.
Os estudos sugeriram que a reconstrução do LCA quando reconstrução junta do LAL teve aumentos significativos na melhora da rotação interna em comparação com a reconstrução apenas do LCA que manteve o LAL sem intervenção durante o exame de pivô simulado.
Apesar desse resultado positivo, em outro estudo um outro grupo que fez a intervenção combinada tanto do LCA quanto do LAL resultou em um aumento significativo na translação tibial (é a saída do joelho para a parte da frente, lateral ou medial durante a movimentação) durante uma mudança de pivô simulada demonstrando um ponto negativo, quando comparado com a análise do grupo que atuou apenas no LCA, logo, os resultados desses estudos não foram conclusivos para dizer o benefício.
A partir desse resultado, eles sugeriram que a rotação interna permaneceu e gerou um pivot shift positivo (o que é prejudicial) após a reconstrução do LCA e esse resultado pode ser atribuído à lesão do LAL. Mais estudos também relataram o envolvimento do LAL no controle rotacional do joelho em vários graus de flexão do joelho. Após a intervenção no LCA, uma incisão do LAL induziu um aumento significativo na rotação interna a 20° e a 90° (resultado positivo), e no pivot shift simulado a 30°. O descolamento do LAL teve um efeito significativo não apenas na estabilidade rotatória interna, mas também na estabilidade para frente e para trás em joelhos com insuficiência do LCA.
No geral, permanece uma considerável controvérsia sobre os benefícios e malefícios.
O que os estudos dizem sobre a cirurgia para reconstrução do ligamento anterolateral com diferentes técnicas?
Dentre os estudos biomecânicos recentes de reconstruções anatômicas em LAL, alguns deles questionam a eficácia dessas reconstruções.
Em um dos estudos, em que a reconstrução do LAL com autoenxerto do tendão do grácil não reduziu a frouxidão interna do joelho em joelhos reconstruídos do LCA, não houve recomendação da reconstrução do LAL do joelho reconstruído do LCA com o objetivo de reduzir a frouxidão.
Em outra pesquisa feita, concluíram que a reconstrução anatômica do LAL restringiu significativamente a rotação interna do joelho para todos os ângulos de fixação do enxerto de 0 a 90° em suas pesquisas.
Já em outras evidências, foi visto que a reconstrução anatômica combinada de LLA e LCA melhorou significativamente a estabilidade rotacional do joelho em comparação com a reconstrução isolada do LCA na deficiência concomitante de LLA, quando esta foi demonstrada.
Quando a reconstrução do LCA de feixe único com a técnica de Anterolateralplastia foi feita e comparada à reconstrução de Feixe Duplo usando joelhos com lesão de LCA/LLA, relataram que a rotação interna e o teste de pivot-shift foram melhores pela reconstrução com feixe único com a técnica de Anterolateralplastia em comparação com a reconstrução do LCA com técnica de Feixe Duplo em 30° e 90° de flexão. No entanto, foi utilizada uma técnica datada de reconstrução intra-articular com colocação de enxerto.
Em quais pacientes são benéficos a abordagem? Como acontece na prática?
Existem perfis de pacientes com indicação para abordagem do LAL junto com o LCA:
- Predisposição e fatores de risco e maior chance para rotação aumentada.
O ligamento anterolateral é um importante redutor da rotação e teria benefícios em caso da abordagem conjunta. Além disso:
- Atletas competitivos com alta demanda de performance
- Esportes de contato
- Mulheres e atletas com frouxidão ligamentar diagnosticada
- Esportes com mudança de direção brusca e frequente
- Atletas com o pivô shift explosivo (grau 3 ou 4): a lesão ligamentar foi tão grande que além da translação anterior que está acontecendo pois houve lesão ligamentar, há também instabilidade na rotação do joelho
Nos últimos cinco anos, houve poucos dados sobre os resultados clínicos após a reconstrução concomitante do LLA extra-articular durante a cirurgia do LCA. Poucos estudos compararam a reconstrução combinada do LCA/LAL com a reconstrução isolada do LCA.
Em um estudo comparativo entre reconstrução combinada do LCA e LAL versus reconstrução anatômica isolada do LCA, com seguimento final médio de 27 meses, nenhum dos pacientes (0,0%) que se submeteram à reconstrução combinada do LCA e LAL tiveram translação anterior (movimentação e saída da perna para frente) maior que 5 mm na força máxima de tração em comparação com seus joelhos normais.
Por outro lado, 3 pacientes (6,0%) submetidos à reconstrução isolada do LCA tiveram mais de 5 mm de deslocamento para frente. As indicações cirúrgicas para reconstrução combinada do LCA e LAL incluíram os seguintes critérios: pivot shift grau 2, alto nível de atividade física, participação em esportes de pivô com essa rotação, lesão crônica do LCA ou fratura de Segond (avulsão da tíbia anterolateral). Como esses achados não foram significativamente superiores à reconstrução isolada do LCA, Ibrahim et al. recomendaram que a reconstrução do LLA não deve ser realizada rotineiramente em pacientes submetidos à reconstrução do LCA.
Conclusão
Não há consenso sobre algumas questões anatômicas no ligamento anterolateral, como origem óssea anatômica e alterações de comprimento com flexão do joelho. Esses dois aspectos anatômicos são essenciais para determinar o procedimento cirúrgico para reconstrução do LAL ou tenodese anterolateral. Apesar das evidências positivas de estudos biomecânicos recentes, ainda não está claro se a reconstrução é clinicamente eficaz. Estudos anatômicos e biomecânicos adicionais são necessários para definir melhor a técnica cirúrgica ideal. Além disso, são necessários ensaios clínicos controlados com seguimento de longo prazo para avaliar a eficácia clínica da reconstrução do LAL.
