O termo Luxação recidivante da patela se refere a uma doença relativamente frequente no joelho, no qual a patela sai do lugar. O termo médico luxação se refere a quando uma articulação se desloca. Portanto, quando a patela sai de seu trilho do joelho.
Mas, por que isso acontece?
A luxação da patela sempre resulta de trauma inicial, direto ou até indireto, geralmente na infância ou adolescência. Contusões, entorses no futebol ou em desacelerações súbitas, como ao descer escadas correndo, durante passes de dança ou na frenagem do tênis.
Fatores anatômicos
Sabe-se que existe predisposição do paciente determinado por fatores anatômicos, como o joelho valgo (em X) acentuado, hiper frouxidão e displasia patelar, ou seja, má formação da patela ou de seu trilho (Tróclea).
Quanto mais intensa a presença desses fatores atuando isolada ou conjuntamente, menor a intensidade do trauma exigido para que o fenômeno da luxação ocorra.
Fatores biomecânicos
Ativação muscular incoordenada entre a musculatura do quadril, do joelho e tornozelo também estão intimamente ligados à luxação da patela, sendo hoje considerado mais importante que fatores anatômicos.
O que se sente?
Em geral, o primeiro episódio costuma estar ligado a dor intensa, incapacidade de locomoção e inchaço súbito (derrame articular), decorrente do sangramento.
Quando se torna recidivante, a luxação da patela pode ser sutil a ponto do paciente defini-lo como um falseio leve, atribuindo a luxação a um escorregamento consequente a uma rápida guinada do corpo. Por trazer certo conforto, alguns pacientes acabam fazendo uso de joelheiras, principalmente ao praticar atividade física.
Diagnóstico
Tudo começa com uma história abrangente dos sintomas do paciente e da avaliação funcional objetiva do joelho. Muito importante a eventos prévios como sensação de instabilidade e, principalmente, quantas vezes a patela já saiu (luxou).
Exames de imagem incluem a ressonância magnética para avaliar a ruptura do ligamento femoropatelar medial e lesão da cartilagem articular, frequentemente lesionada. Principalmente na cartilagem da patela ou da faceta lateral do tróclea.
A luxação recidivante da patela com consequente instabilidade femoropatelar também deve ser avaliada por meio de radiografias ou tomografia computadorizada. Através destes exames, determina-se índices importantes como a altura da patela, ângulo de inclinação e se há displasia da tróclea, ou seja, se existem fatores anatômicos que possam estar ligados à doença.
Tratamento
O tratamento sem cirurgia é geralmente tentado naqueles pacientes que tiveram entre um e dois episódios durante a vida. Se isso falhar, opções cirúrgicas são consideradas:
Procedimentos cirúrgicos
Atualmente, o padrão ouro no tratamento da doença é a reconstrução do Ligamento Femoropatelar Medial: neste procedimento, o ligamento rompido é reconstruído usando uma técnica de enxerto. Os enxertos são geralmente retirados dos tendões isquiotibiais, localizados na parte posterior do joelho e fixados ao tendão patelar por meio de parafusos. Os enxertos são retirados dos mesmos indivíduos (autoenxerto) ou de um doador cadáver (aloenxerto).
Além da técnica acima descrita, a chamada RELEASE (liberação) lateral pode ser empregada em casos em que a patela esteja muito retraída de maneira lateral e com alterações nas radiografias e tomografia chamados de inclinação patelar excessiva.
O objetivo deste procedimento é liberar os ligamentos laterais tensos que puxam a rótula de seu sulco causando aumento da pressão na cartilagem e deslocamento. Portanto, os ligamentos que seguram firmemente a rótula são liberados em observação direta em vídeo.
Outra técnica eventualmente empregada é o realinhamento ou transferência do ossinho onde se insere o ligamento patelar chamado de tuberosidade tibial anterior (TAT). Neste procedimento, o tubérculo da tíbia é movido em direção ao centro, que é então recolocado por dois parafusos. Os parafusos prendem o osso no lugar e permitem uma cicatrização mais rápida e evitam que a patela deslize para fora do sulco.
Minha experiência e técnica preferida
Em 20 anos de especialidade, considero essencial que durante o tratamento cirúrgico seja realizado os movimentos de flexo/extensão, garantindo que além do tratamento da instabilidade também seja garantido o arco completo de movimento.
Apesar de existirem inúmeros dispositivos para a fixação do enxerto, a patela é um osso bastante frágil e pode se fraturar durante a cirurgia. Fixações rígidas e minimamente agressivas, como as âncoras absorvíveis e parafusos não metálicos, devem ser utilizados e minha preferência é de fixar a dobra do enxerto com 2 mini-âncoras absorvíveis na patela e um parafuso de interferência absorvível no fêmur.
Apesar de haver controvérsia sobre a melhor escolha do enxerto e pelo fato da maioria dos estudos mostrarem que o ligamento femoropatelar não necessita de resistência tênsil máxima tão grande como o ligamento cruzado anterior, costumo retirar apenas o tendão do grácil causando agressão mínima ao joelho e garantindo uma recuperação muito rápida do paciente.
Cuidados pós-operatórios
Em geral, a técnica exige imobilização por 10 dias. Assim como outras técnicas de reconstrução ligamentar no joelho, a fisioterapia deve ser iniciada o mais breve possível com estimulação muscular, analgesia, ganho de arco de movimento, melhoria da qualidade de movimento e, posteriormente, treino do gesto esportivo visando o retorno ao esporte, o qual ocorre em geral entre o 4º e 6º mês sob a supervisão de um profissional da educação física habituado a esse tipo de lesão.
Confira ao vídeo: LUXAÇÃO E INSTABILIDADE FEMOROPATELAR
