Nesse post o médico ortopedista especialista em joelho, Dr. Adriano leonardi, explica tudo sobre a tendinite patelar, uma das principais lesões por esforço repetitivo no joelho, situação que afeta entre 20 a 30% dos atletas e esportistas.
ÍNDICE:
- O que é a tendinite patelar
- Anatomia do tendão patelar
- O que causa tendinite patelar
- Quem pode ter a tendinite patelar
- Fatores de riscos da tendinite patelar
- Sintomas da tendinite patelar
- Conheça o diagnóstico da tendinite patelar
- Tratamento não cirúrgico da tendinite
- Tratamento cirúrgico da tendinite patelar
O que é a tendinite patelar
A Tendinite Patelar é uma das lesões por esforço repetitivo mais comuns no joelho. Estudos epidemiológicos recentes mostram que acomete de 20 a 30% dos atletas e esportistas de diversas modalidades, principalmente os praticantes dos populares esportes de impacto como a corrida de rua, trekking, corrida de montanha, jogadores de basquete e esportes que exigem frenagem constante como o tênis e o squash. Didaticamente, tendinite patelar é uma inflamação no tendão que liga a patela (rótula) à tíbia.
Anatomia do tendão patelar
O tendão patelar é uma estrutura fibrosa, muito forte que conecta a parte final da patela, que chamamos de polo inferior da patela a uma proeminência óssea localizada no início da tíbia, chamada de tuberosidade tibial anterior.
O tendão patelar é envolvido por uma membrana bem fininha chamada de peri-tendão, cuja função é a de fornecer suprimento sanguíneo. Como veremos a seguir, qualquer alteração de sua vascularização, poderá levar a uma tendinite patelar.
Qual a função do tendão patelar?
O tendão patelar trabalha com o músculo da frente da coxa, denominado quadríceps para estender (esticar) o joelho para que você possa chutar, correr e pular. A isso chamamos de mecanismo de extensão do joelho. Além desta função, o tendão patelar e o músculo quadríceps exercem uma outra função, considerada por muitos ainda mais importante que é a de desaceleração.
Quando você desce uma escada ou quando freia em uma quadra de tênis, está desacelerando. Para que isso ocorra, o músculo anterior da coxa exerce um tipo de contração chamada de excêntrica. A função principal do tendão patelar é de, em conjunto ao quadríceps e tendão quadricipital, modular nossos movimentos de aceleração e frenagem.
O que causa tendinite patelar
Existem diversas hipóteses de porque a tendinite patelar ocorra. A mais aceita é de que, em algum momento, o músculo anterior da coxa perde sua capacidade de absorver o impacto por redução da qualidade de contração excêntrica, gerando sobrecarga ao tendão patelar.
Acredita-se, ao ter que exercer parte da função do músculo quadríceps, o tendão acaba sofrendo alongamento e encurtamento acima de seu limite fisiológico e, como consequência, ocorre inflamação intensa em um primeiro momento, seguida de degeneração (destruição e morte do tecido tendíneo). Ao degenerar, o tendão fica mais espesso, comprime a membrana que o envolve (peri-tendão), reduzindo o seu fluxo sanguíneo, agravando ainda mais o problema.
Quem pode ter a tendinite patelar
A tendinite patelar acomete pessoas que saltam e aterrissam pesadamente, como jogadores de basquete, tipicamente homens na faixa dos 20 e 30 anos, podendo ter início em pessoas mais velhas.
Pessoas que são mais altas e acima do peso, tem um risco maior por possuírem maior braço de alavanca e energia cinética sobre o tendão patelar, respectivamente. A tendinite patelar é certamente uma das doenças do joelho mais comuns que afetam os atletas esqueleticamente maduros, ocorrendo em até 20% dos atletas de salto.
Quanto ao lado acometido, homens e mulheres são igualmente afetados quando ocorre bilateralmente. Quando a tendinopatia é unilateral, a relação masculino-feminino é de 2:1.
Fatores de riscos da tendinite patelar
Uma combinação de fatores pode contribuir para o desenvolvimento da tendinite patelar, incluindo:
Atividade física
Correr e saltar são mais comumente associados à tendinite patelar. Por este motivo, a lesão é chamada de “jumpers knee” (joelho do saltador) na língua inglesa. Aumentos súbitos de volume e intensidade do treino, sem respeitar o intervalo de descanso para a reconstrução tecidual estão entre os principais fatores para seu início.
Encurtamento ou falta de alongamento muscular
Apesar de controverso, acredita-se que músculos da frente e de traz da coxa encurtados (quadríceps) e isquiotibiais podem aumentar a tensão no tendão patelar.
Desequilíbrio muscular
De maneira didática, se alguns músculos da frente da coxa são muito mais fortes do que os de traz, os músculos mais fortes podem puxar com mais força o tendão patelar durante o movimento. Essa tração irregular pode causar tendinite. Por este motivo, o teste isocinético é fundamental no diagnóstico e tratamento da doença.
Doenças crônicas
Algumas doenças reduzem o fluxo sanguíneo para o joelho, enfraquecendo o tendão patelar. Exemplos incluem insuficiência renal, doenças autoimunes tais como lúpus ou artrite reumatoide e doenças metabólicas como diabetes.
Fatores anatômicos
Acredita-se que fatores como a patela alta (patela em uma posição mais alta que o normal) e a chamada “patela bicuda”, ou seja, uma patela cuja ponta final onde nasce o tendão patelar mais bicuda ou proeminente gerariam uma força de cisalhamento anormal sobre o tendão, levando a sua inflamação.
Sintomas da tendinite patelar
A dor é o primeiro sintoma de tendinite patelar, tipicamente após o esporte e de caráter noturno. Muito comum relatos de que a pessoa consegue correr ou jogar o tênis sem nenhuma interrupção ou queda de rendimento, mas com dor à noite, atrapalhando o sono e no dia seguinte, dificultando atividades como subir, descer escadas, dirigir e manter o joelho dobrado por muito tempo. com o tempo, a dor piora e começa a interferir na prática do esporte.
Quando a inflamação acomete todo o tendão, geralmente, a dor ocorre em seu trajeto, entre a rótula e a tíbia. A isso, chamamos de tendinite patelar difusa. Quando acomete mais a ponta final da patela, a dor fica localizada nesta região e pode se irradiar para traz. É a chamada tendinite do polo inferior da patela.
Comumente, a tendinite patelar vem acompanhada de outros sinais e sintomas de sobrecarga do joelho, incluindo:
- Hoffite: aumento do volume da almofadinha logo abaixo do joelho;
- Sinovite: aumento do volume líquido do joelho. Chamamos de derrame articular ou “água no joelho”;
- Condromalacia: com crepitação (rangido) ao dobrar e esticar o joelho.
Conheça o diagnóstico da tendinite patelar
O diagnóstico da tendinite patelar se inicia por uma história clínica detalhada. Tipicamente, a dor ou desconforto no joelho se iniciam de maneira súbita no dia seguinte a um treino, uma trilha ou uma partida de tênis mais puxados e se mantem por alguns dias.
Inicialmente, não atrapalha o treino. Mas, ao tentar ignorar os sintomas e manter-se no mesmo volume prévio, a dor passa a incomodar também durante o esporte e as atividades do dia a dia, tornam-se insuportáveis.
Ao examinar o paciente, é imprescindível aplicar alguns testes biomecânicos e verificar como a musculatura anterior (quadríceps) da coxa se contrai ao desacelerar. A isso, chamamos de análise do padrão de contração excêntrica, ou simplesmente da excentricidade. Depois delimitamos a área de dor. Quando a tendinite patelar é difusa, a dor se encontra em todo o trajeto do tendão. Quando se trata de tendinite do polo inferior da patela, a dor está bem localizada e restrita a esta área.
A seguir, solicitamos alguns exames. Como a tendinite patelar está quase sempre ligada ao desequilíbrio muscular, o teste isocinético deve sempre ser realizado.
Exames de imagem incluem o ultrassom e a ressonância magnética. O primeiro, como depende muito da qualidade do examinador, não é a primeira opção. Já o segundo nos traz informações como o grau de comprometimento do tendão, se existe ou não ruptura, o tipo do ossinho final da patela (polo inferior) e outras lesões associadas: derrame articular, condropatia e outros tipos de tendinite como a quadricipital e da pata de ganso, por exemplo.
Classificação da Tendinite Patelar
Dependendo da duração dos sintomas, o joelho do saltador pode ser classificado em 1 de 4 fases, segundo Blazina:
- Fase 1 – dor apenas após a atividade, mas o rendimento no esporte não é prejudicado;
- Fase 2 – dor durante e após a atividade, embora o paciente ainda seja capaz de executar satisfatoriamente em seu esporte. Classicamente, na fase 2, a tendinite patelar interfere no sono do paciente;
- Fase 3 – Dor durante e após a atividade, impossibilitando a pessoa a realizar o esporte;
- Fase 4 – Ruptura completa do tendão exigindo reparação cirúrgica.
Tratamento não cirúrgico da tendinite
O tratamento da tendinite patelar deve ser sempre prescrito baseado na idade, nível de atividade física e tipo de acometimento do tendão patelar (difusa ou focal).
Medicamentos
Analgésicos e anti-inflamatórios como o ibuprofeno (Advil, Motrin IB, outros) ou naproxeno sódico (Aleve, outros) podem proporcionar alívio a curto prazo da dor associada à tendinite patelar.
Fisioterapia
Como a doença está ligada a uma má contração excêntrica (de frenagem) do músculo quadríceps (anterior de coxa), a fisioterapia clássica para a tendinite patelar se chama fisioterapia de exercícios excêntrico, ou simplesmente fisioterapia excêntrica. Envolve recursos regenerativos visando a cicatrização do tendão, alongamentos e fortalecimento, visando a melhoria da frenagem muscular.
Terapia por ondas de choque (TOC)
Nesta técnica, uma máquina emite pulsos semelhantes aos usados nas quebras de cálculos renais sobre o tendão doente. A partir daí, ocorreriam estímulos à cicatrização da lesão.
O que é contraindicado?
Infiltrações no tendão patelar, assim como em qualquer tendão, muito populares entres ortopedistas no passado, são hoje contraindicadas pois, apesar de causar alívio de sintomas, o corticoide acelera a degeneração do tendão, podendo causar sua ruptura precoce.
Fortalecimento
Havendo melhoria dos sintomas, o paciente entra em um programa de transição, onde os exercícios iniciados sob a supervisão de um fisioterapeuta são agora executados por um educador físico, envolvendo leg-press, cadeira extensora e agachamentos e, finalmente, retorno ao esporte.
Retorno ao esporte
Ao retornar ao esporte, alguns pacientes podem se sentir melhores ao utilizar uma órtese que chamamos de cinta pré-patelar, ou tira subpatelar. A função dela seria de reduzir a tensão sobre o tendão.
Tratamento cirúrgico da tendinite patelar
Apesar de haver controvérsia entre cirurgiões de joelho sobre a indicação de cirurgia para a tendinite patelar, a técnica descrita como “cirurgia de Blazina” tem indicação para os casos de tendinite do polo inferior da patela (jumper’s knee ou joelho do saltador), onde existe ruptura e degeneração do tendão, associada ao “bico proeminente” do polo inferior da patela. As indicações para este procedimento incluem:
- Atletas ou pacientes muito ativos com sinais de pré-ruptura do tendão patelar;
- Pacientes menos ativos que não melhoraram com o tratamento não cirúrgico.
Como é Feita a Cirurgia
A técnica visa alterar anatomicamente a relação do polo inferior da patela com o tendão patelar. A esta raspagem do tendão e retirada do bico chamamos de desbridamento cirúrgico do tendão patelar. Pode ser realizada tanto por artroscopia (vídeo) ou aberta. Particularmente, costumo indicar para casos onde a ruptura e degeneração do tendão são menos intensas. A grande vantagem é a rapidez em que é feita, pouco tempo de muletas e rápido retorno ao esporte.
A técnica aberta envolve corte e abordagem anterior ao tendão, remoção da área degenerada e do bico proeminente da patela. Quando se opta por esta técnica, uma especial atenção deve ser dada à membrana que envolve o tendão (chamada peri-tendão), pois o correto fechamento está ligado ao sucesso da cirurgia. Exige um período de imobilização do joelho e maior tempo para retorno ao esporte, mas tem como grande vantagem a modificação anatômica plena do polo inferior e, se executada corretamente por um cirurgião experiente, tem baixíssimos índices de recidiva.
Período Pós-Operatório
Na cirurgia realizada por artroscopia, em geral, utiliza-se o par de muletas de 3 a 7 dias e, após 6 a 8 semanas de reabilitação, é possível o retorno ao esporte.
Na cirurgia aberta, o joelho fica imobilizado por 15 dias e, após 60 a 90 dias, fazemos a transição ao esporte.
Complicações da Tendinite Patelar
A complicação mais comum é a dor persistente durante o esporte. A mais temida é a ruptura espontânea do tendão, que em geral ocorre após uma contração abrupta do músculo quadríceps, levando a incapacitação imediata à deambulação, com necessidade imediata de reparo cirúrgico.
Prevenção da tendinite patelar
A prevenção da recidiva da tendinite patelar envolve:
- Manutenção do programa de fortalecimento muscular excêntrico;
- Ao menos uma vez ao ano, consulta médica para avaliar a saúde do tendão e equilíbrio muscular;
- Treinamento sempre sob a supervisão de um treinador experiente;
- Aquecimento adequado antes do esporte;
- Jamais realizar sobrecarga súbita no treino.
Quer saber mais? Confira esse vídeo:
Dr. Adriano,boa noite
Tenho tendinite patelar a anos, grau 2 e meus exercícios são bem limitados, mas já desisti da fisioterapia pois fiz tantas sessões e nada resolveu… gostaria de saber o que posso fazer para ter uma vida normal, sem dor.
Muito obrigada
oi, Giselle.
Para te responder isso, precisaria te avaliar