Lesão Muscular – Conceitos e Tratamento

Lesão Muscular – Conceitos e Tratamento

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Lesão Muscular é comum nos esportes, com sua frequência variando 10-55% de todas as lesões. Mais de 90% delas relacionadas são contusões ou distensões musculares.

Os músculos são os únicos geradores de força capazes de produzir movimento articular. Realizam contração convertendo energia química em trabalho mecânico. São 434 músculos, representando 40% do peso corporal; dentre estes, 75 pares de músculos estriados são envolvidos na postura geral e movimentação do corpo.

Lesão muscular conceitos e tratamento

Hematoma da coxa após contusão muscular durante atividade esportiva.

A contusão muscular (figura 1) ocorre quando um músculo é submetido à uma força súbita  de compressão como um golpe direto, por exemplo. Já nos estiramentos, o músculo é submetido a uma tração excessiva levando à sobrecarga das miofibras e, conseqüentemente, a sua ruptura perto da junção miotendínea.

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O que distingue a cura da lesão muscular de um osso fraturado é que o músculo esquelético cicatriza através de um processo chamado “reparação”,  na qual há formação de tecido fibroso de cicatriz entre as duas partes de músculo lesionado, enquanto uma fratura cicatriza por “regeneração”, ou seja o osso fraturado  cura através da produção de calo ósseo que, posteriormente se remodela em tecido ósseo.

 

Toda lesão muscular passa por 3 fases no processo de cura:

1) Fase de Destruição: Caracterizado pela ruptura e conseqüente formação de um hematoma entre os cotos do músculo rompido, e uma reação inflamatória.

2) Fase de Reparação: Composto da produção de uma cicatriz de tecido conectivo assim como revascularização por crescimento de capilares na área lesada.

3) Fase de Remodelação: Um período de retração e reorganização do tecido cicatricial e recuperação do funcional capacidade do músculo.

 

Podemos classificar os estiramentos de acordo com as dimensões da lesão em:

Grau I – É o estiramento de uma pequena quantidade de fibras musculares (lesão < 5% do músculo). A dor é localizada em um ponto específico, surge durante a contração muscular contra-resistência e pode ser ausente no repouso. O edema pode estar presente, mas, geralmente, não é notado no exame físico. Ocorrem danos estruturais mínimos, a hemorragia é pequena, a resolução é rápida e a limitação funcional é leve. Apresenta bom prognóstico e a restauração das fibras é relativamente rápida.

Grau II – O número de fibras lesionadas e a gravidade da lesão são maiores (lesão > 5% e < 50% do músculo). São encontrados os mesmos achados da lesão de primeiro grau, porém, com maior intensidade. Acompanha-se de: dor, moderada hemorragia, processo inflamatório local mais exuberante e diminuição maior da função. A resolução é mais lenta.

Grau III – Esta lesão geralmente ocorre desencadeando uma ruptura completa do músculo ou de grande parte dele (lesão > 50% do músculo), resultando em uma importante perda da função com a presença de um defeito palpável. A dor pode variar de moderada a muito intensa, provocada pela contração muscular passiva. O edema e a hemorragia são grandes. Dependendo da localização do músculo lesionado em relação à pele adjacente, o edema, a equimose e o hematoma podem ser visíveis, localizando-se geralmente em uma posição distal à lesão devido à força da gravidade que desloca o volume de sangue produzido em decorrência da lesão. O defeito muscular pode ser palpável e visível.

 

Lesão Muscular – Fatores de Risco

Tais fatores são: as deficiências de flexibilidade, os desequilíbrios de força entre músculos de ações opostas (agonistas e antagonistas), as lesões musculares pregressas (reabilitação incompleta), os distúrbios nutricionais, os distúrbios hormonais, as alterações anatômicas e biomecânicas, as infecções e os fatores relacionados ao treinamento (o aquecimento inadequado, a incoordenação de movimentos, a técnica incorreta, a sobrecarga e a fadiga muscular).

 

O que sente após uma Lesão Muscular?

A história clínica é marcada por dor súbita localizada, de intensidade variável, algumas vezes acompanhada de um estalido audível ou de uma sensação de pedrada. Ocorre geralmente durante a explosão muscular na corrida, salto ou arremesso e culmina com a interrupção do mesmo. A intensidade dos sinais e sintomas podem variar de acordo com a sua gravidade.

Ao examinar o paciente lesionado, o médico busca edema localizado, tensão aumentada do tecido ao redor e possibilidade de um defeito (área de depressão local ou “gap”) visível ou palpável. A presença de hematoma tem o significado de uma lesão de maior extensão e gravidade. A contração contra resistência revela dor local e impotência funcional, caracterizada pela incapacidade de se mover a articulação.

Os estiramentos musculares geralmente não são precedidos por dor localizada ou tensão muscular  aumentada no mesmo local; portanto, prever o surgimento de tais lesões não é uma tarefa simples.

 

Tratamento para Lesão Muscular

Os princípios do tratamento da lesão muscular na fase aguda seguem o método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão local e elevação do membro acometido).

O repouso do membro afetado mediante a utilização de órteses (tipoias, muletas, estabilizadores articulares) está indicado nos estiramentos de grande magnitude (lesões graus 2 e 3). Durante o processo de reabilitação, há a necessidade de modificar as atividades de risco. Durante as fases iniciais deve-se permitir a mobilização do membro acometido dentro dos parâmetros de segurança, para que não haja ampliação da área de lesão. O ultrassom pulsado auxilia na reparação cicatricial, gerando um aumento do metabolismo local, redução da inflamação e do espasmo muscular, enquanto o ultrassom contínuo estimula a circulação sanguínea.

O laser pode ser aplicado na fase de cicatrização, pois estimula o processo cicatricial nos tecidos moles e atua na modulação da dor. O ondas curtas pulsado está indicado na fase de cicatrização tecidual, auxiliando na reabsorção de hematomas, na redução do processo inflamatório, redução do espasmo e na reparação tecidual. A flexibilidade pode ser iniciada de dois a sete dias após a lesão, realizada de forma suave a moderada de acordo com a resistência da dor.

O fortalecimento muscular deve ser iniciado tão logo o paciente apresente melhora da dor com leve resistência. Os exercícios devem ser iniciados com baixa intensidade, aumentando-se a intensidade conforme a tolerância do indivíduo.

Os exercícios excêntricos são fundamentais na recuperação da lesão e no retorno gradual aos movimentos específicos do esporte, devido a algumas vantagens biomecânicas, tais como o significativo ganho de força através de um menor recrutamento das unidades motoras quando comparados aos exercícios concêntricos.

Os critérios para o retorno ao esporte são: a flexibilidade semelhante ao membro contralateral, amplitude de movimento normal, ausência de dor e critérios de força muscular semelhantes aos valores prévios à lesão ou ao membro contralateral (acima de 80%). O dinamômetro isocinético pode ser utilizado na avaliação da força após o fim do tratamento, assim como na pré-temporada, com o objetivo de prevenção de novas lesões.

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O tratamento cirúrgico é raramente indicado e prioriza as lesões completas por avulsão, lesões de grande impotência funcional e dissociação importante entre os dois bordos da lesão ou nas avulsões ósseas, embora alguns autores considerem o tratamento conservador nestas situações com bons resultados.

 

Retorno ao Esporte após Lesão Muscular

O retorno ao esporte após uma lesão muscular deve sempre ser individualizado e, levando-se em conta que o tecido cicatriza através da formação de cicatriz fibrosa entre os cotos do músculo, o foco principal da equipe reabilitadora é a da prevenção da recorrência da lesão, pois, muitas vezes, o indivíduo encontra-se completamente livre da dor e APARENTEMENTE está apto ao esporte e, em um movimento “banal”, ocorre a relesão. Portanto, quanto maior for o grau de sua lesão muscular, maior será o tempo de seu retorno ao esporte.

 

Prevenção da Lesão Muscular

 

A prevenção da lesão muscular envolve, principalmente o aquecimento muscular, pois:

  • Melhora a velocidade e força de contração muscular;
  • Diminui a viscosidade;
  • Aumenta a temperatura no músculo;
  • Aumenta a velocidade de transmissão nervosa.

 

O alongamento é controverso, pois, segundo alguns autores, causaria:

  • Diminuição de força e velocidade de contração;
  • Diminuição da sensibilidade do fuso.

 

Outros fatores consagrados incluem: 

 

Importante: O conteúdo deste artigo é meramente informativo e não substitui uma consulta médica. Diagnósticos de lesões e opções de tratamento variam de pessoa para pessoa e dependem de fatores como sexo, idade, ocupação, etc, e portanto não devem ser generalizados. Consulte sempre seu médico. As informações deste site não devem ser utilizadas para auto-diagnóstico ou auto-tratamento.

 

Referências bibliográficas
1. Aagaard P, Simonsen EB, Magnusson SP et al. A new concept for isokinetic hamstring: quadriceps muscle strength ratio. Am J Sports Med 1998;26:231-237.
2. Agre JC. Hamstring injuries. Proposed aetiological factors, prevention, and treatment. Sports Med 1985;2:21-33.
3. Askling C, Karlsson J, Thorstensswon A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric load. Scand J Med Sci Sports 2003;13(4):244-50.
4. Beaulieu JE. Developing a stretching program. Physician Sports Med 1981;9(11):59-65.
5. Best TM, Garrett WE Jr. In: DeLee and Drez. Orthopedic sports medicine. Basic science of soft tissue (muscle and tendon).Philadelphia: W. B. Saunders; 1994. p. 1-45.
6. Bennell K, Wajswelner H, Lew P et al. Isokinetic strength testing does not predict hamstring injury in Australian Rule footballers. Br J Sports Med 1998;32:309-314.
7. Buckwalter J. Current concepts review pharmacological treatment for soft tissue injuries. J Bone Joint Surg 1995;77-A:1902-1914.
8. Carlsson BM, Faunkner JA. The regeneration of skeletal muscle fibers following injury: a review. Med Sci Sports Exerc 1983;15(3):187-196.
9. Chan YS, Li Y, Foster W, Horaguchi T, Somogyi G, Fu FH et al. Antifibrotic effects of suranin in injured skeletal muscle after laceration. J Appl Physiol 2003;95:771

 

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Dr. Adriano Leonardi
dr@adrianoleonardi.com.br

Dr. Adriano Leonardi possui 20 anos de experiência em Ortopedia. É Médico Ortopedista Especialista em Joelho; Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Médico e Fisiologista do Esporte; Membro da Diretoria da Sociedade Paulista de Medicina Desportiva; Colunista e Consultor dos Sites 'Eu Atleta' e 'Globo Esporte'. Agende sua Consulta: (11) 2507-9021 ou 2507-9024

49 Comentários
  • tina
    Postado as 23:49h, 25 julho Responder

    gostei muito do artigo, pois serviu para me esclarecer algumas situações pelas quais estou passando. Sofri um acidente de carro e o cinto de segurança travou sobre minhas coxas provocando danos musculares, o hematoma e o inchaço estão tão grandes que assustei, contudo, não sinto tanta dor e movimento bem a musculatura da perna. Meu ortopedista informou que não pode retirar o liquido porque o sangue do hematoma coagulou muito rápido e que o inchaço será absorvido pelo organismo, caso contrário pode ser retirado em uma pequena cirurgia, mas é chocante ver o tamanho do inchaço praticamente dobrou o tamanho da coxa.

  • joao
    Postado as 16:08h, 30 janeiro Responder

    gostei muito do seu artigo pois estou com uma lesão e isso me ajudou muito em relação ao meu tramento

  • josé murilo caliman
    Postado as 12:54h, 15 fevereiro Responder

    Sofri uma queda e 95 das fibras do cotovelo se romperam. Fiz duas infiltrações e só aliviou a dor por poucos dias. O médico fez uma terceira tentativa com infusão do PRP e também não teve eficiência desejada.

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 16:00h, 15 fevereiro Responder

      José, nestes casos, o ideal seria verificar com seu medico a possibilidade de reparo cirurgico ou de transferencia tendinea.

  • HAROLDO SOARES
    Postado as 16:40h, 16 junho Responder

    Excelente trabalho doutor…a propósito o senhor tem algo recente sobre entorse de tornozelo?grato

  • Antonio Chaves de Carvalho
    Postado as 14:15h, 14 julho Responder

    Dr. Adriano, gostaria de saber qual especialista procurar pois estou tendo lesões musculares constantes. Jogo aos finais de semana, e vou pra academia pelo menos 03 veze na semana.

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 11:36h, 16 julho Responder

      Procure um ortopedista espcialista em traumatologia do esporte. Infelizmente, nao tenho ninguem para te indica em Bsb.

    • Carlos
      Postado as 11:04h, 13 março Responder

      Também estou nessa, jogo um ou dois jogos e abro distenção, nossa não sei mas o que fazer

      • Dr. Adriano Leonardi
        Postado as 14:10h, 14 março Responder

        Bom dia, Carlos.
        Provavelmente, voce esta com cicatrizacao incompleta da lesão.
        Seria necessario estudar seu caso com exames de imagem e reabilitar de maneira correta.
        se puder passar em consulta comigo, será um prazer poder te ajudar.

  • Kennedy Ferreira Leite
    Postado as 22:18h, 06 novembro Responder

    Boa noite!!!

    Num movimento giratório em atividade esportiva (Futebol), sofri uma contusão em coxa E. Após três dias, Hematomas e Equimoses tomaram toda a coxa e até parte da região genital.
    Estou preocupado…!!!
    O que fazer, além de Bolsa de Gelo nessa região…???

    Atenciosamente: KdyF.Leite

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 00:10h, 07 novembro Responder

      Procure um médico ortopedista de confiança. O senhor pode ter tido uma lesão muscular

  • LUCIANO SOUSA
    Postado as 09:52h, 25 dezembro Responder

    Parabens Dr.pelo seu artigo, uma informação muito objetiva e importante.luciano sousa -Fisiologista

  • Mimi Machado
    Postado as 12:00h, 04 fevereiro Responder

    Parabéns Dr. Adriano,gostei muito da sua matéria,muitas informações importantes e que quase não encontramos em outros sites,a propósito Dr. eu quero te perguntar,eu sofri uma ruptura no músculo da minha coxa e afundou uma parte do musculo,vou começar a fisioterapia,mas queria mais opiniões profisionais,por isso quero sua opinião,meu músculo vai ficar fundo pra sempre ou existe alguma chance dele se recuperar?é necessário cirurgia?

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 19:47h, 04 fevereiro Responder

      Boa tarde.
      Agradeço muito o contato pelo site.
      Quanto ao seu problema, infelizmente fica dificil eu emitir uma opiniao
      sem ver teus exames e te examinar.
      Se quiser dar uma passada no consultorio, o endereço e telefone sao:

      Rua Bento de Andrade,103
      Ibirapuera SP/SP
      Tels. (11) 2507 9021/2507 9024

      Att

      Dr Adriano Leonardi
      Ortopedia e traumatologia / Cirurgia do Joelho
      Médico do futebol profissional do Clube Atletico Bragantino
      http://Www.adrianoleonardi.com.br

  • romario clemente
    Postado as 06:40h, 29 abril Responder

    Dr. Adriano, sou universitario do curso de Educaçao Fisica e vou desenvolver meu tcc sobre o tema “lesao muscular”, gostei bastante desse material publicado e gostaria de saber se voce tem algum artigo publicado na area, para que eu possa agregar mais conhecimentos. Gostaria tambem de alguma dica sobre algum livro que julgue ser bom para pesquisa e aprofundamento.

    obrigado

    Att

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 06:29h, 01 maio Responder

      Oi, Romario.
      Tenho sim varios artigos na area.
      Passe-me seu e-mail para que eu te possa enviá-los.

  • erik
    Postado as 22:09h, 04 agosto Responder

    quanto tempo leva para cicatrizar um lesão de grau (|||)?

  • RONALDO
    Postado as 02:13h, 21 agosto Responder

    DR quanto tempo leva para recuperar um estiramento de reto femural de grau 1?

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 18:19h, 21 agosto Responder

      3 semanas, em media

      • Andre
        Postado as 23:02h, 08 junho Responder

        Dr Adriano primeiramente gostaria de parabeniza-lo pelo excelente trabalho e iniciativa de proporcionar diversos esclarecimentos, de quão o seu trabalho e conhecimento chega até as pessoas, PARABÉNS. Meu filho tem 10 anos e joga futebol em grande intensidade, está jogando o Campeonato Paulista, sendo assistido por times da capital, está com viagem para jogar dois campeonatos na europa, bem, infelizmente no dia 13/05 sentiu a coxa direita, fez o tratamento em casa, no dia 17/05, foi para o treino para ver se ia ter condição de jogo e tornou a sentir, paramos tudo, levamos no ortopedista, fizemos ressonância magnética, fez o tratamento a risca, (gelo, cataflam pomada no local e anti-flamatório) e amanhã termina a fisioterapia esportiva (fortalecimento, simulação de treino, corrida, força, chutes). Na ressonância o diagnóstico foi ruptura parcial do reto femoral 2,5 cm, a dor foi só no dia da lesão, não teve nenhum ematoma, a dor é num ponto único, aparentemente ele está excelente. Mesmo com a impressão de termos feito tudo certinho, nos sentimos um pouco inseguros, pois ele retorna aos treinos na 2ª feira.
        Qual a sua recomendação sobre o caso ?
        Muito obrigado e tenho interesse em estar agendando uma consulta.
        Grande abraço.

        • Dr. Adriano Leonardi
          Postado as 12:18h, 09 junho Responder

          Oi, André.
          Se puder trazer seu atleta mirim para uma avaliação, será um prazer poder te ajudar.
          o telefone do consultorio é (11) 2507 9021.

  • Felipe Amorim
    Postado as 13:03h, 20 janeiro Responder

    Olá doutor,gostaria de saber se uma ruptura parcial do tendão calcaneo tem que fazer cirurgia?
    Qual é o tempo de recuperação?

    Att,

    Felipe Amorim.

    • admin
      Postado as 21:37h, 22 janeiro Responder

      Oi, Felipe!
      Depende do caso.
      Se for um atleta de alto rendimento, as vezes, é necessário costurar o tendão e fazer um reforço local.
      Se for um paciente mais tranquilo, pode-se sim tratar de maneira conservadora com excelentes resultados.

  • Erick Henrique
    Postado as 16:52h, 25 abril Responder

    Boa tarde Dr Adriano, estou tendo constante muitas lesão e sempre em regiões diferentes. Uma vez na coxa, outra semana na panturilha, outra na outra. Jogo futebol nos final de semana, tenho 39 e sempre antes faço alongamento antes das atividades, o que pode está acontecendo e qual profissional consultar. Desde já agradeço

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 11:30h, 27 abril Responder

      Vc deve consultar um médico ortopedista que seja traumatologista do esporte.

  • veronica
    Postado as 20:12h, 30 maio Responder

    Boa tarde dr. Adriano! Vejo na internet, em livros, que quando agente sofre uma distensão muscular de grau 3 por exemplo, agente nota um defeito muscular palpável e visível, inclusive você fala sobre isso neste artigo. A minha pergunta é: este defeito some com o tempo e o musculo volta ao normal, ou fica um defeito permanente, pra sempre? O musculo q sofreu a lesão vai ficar maior do q era antes ou ele volta ao tamanho normal?

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 20:09h, 31 maio Responder

      Oi, Veronica.

      Uma vez que a pessoa tenha tido a lesão grau III, o gap (defeito) sempre existira e haverá perda de força de 25% em media, o que pode ser minimizado pela fisioterapia e pelo fortalecimento isocinetico.

  • Marcos
    Postado as 21:23h, 27 julho Responder

    Um ótimo artigo, parabéns! Gostaria de saber quanto tempo em média leva-se para reabilitação de um edema no biceps femural, desde já agradeço.

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 01:35h, 28 julho Responder

      Oi,Marcos.
      Tudo depende do grau da lesão e dos sintomas na evolução semanal.
      Qto menor a lesão e mais rápida a evolução, menor o tempo de retorno ao esporte

  • Antonio carlos faria
    Postado as 00:28h, 24 setembro Responder

    obrigado Dr.me ajudou muito com minhas lesoes.

  • Clarindo Netto
    Postado as 22:26h, 24 outubro Responder

    Olá Dr. Adriano Leonardi.

    Como muitos outros depoimentos de pessoas acima, venho agradecer pela informação prestada.

    Também sofri uma lesão muscular e o seu artigo me esclareceu muito, além de me despertar interesse em fazer uma visita ao seu consultório médico em breve.

    Afinal, sou um desportista de finais de semana e não gostaria de lesionar sempre.

    Obrigado pela ajuda e até breve.

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 16:01h, 25 outubro Responder

      Oi, Clarindo.
      Muito obrigado.
      Aguardo sua visita.

  • DEBORA
    Postado as 20:52h, 15 abril Responder

    Olá gostaria de saber o ano que esse artigo foi publicado, queria usa-lo pra terminar meu artigo.

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 21:43h, 15 abril Responder

      Oi, Debora.
      Escrevi em 2015.
      Não se esqueça dos meus créditos!

  • DEBORA
    Postado as 21:45h, 15 abril Responder

    Claro que não esqueço, obrigada!

  • Andrea Lobo
    Postado as 01:11h, 29 setembro Responder

    Obrigada pelo ótimo artigo !

  • Mara Helena Godinho Palhares
    Postado as 00:28h, 24 janeiro Responder

    quero ajuda sobre a minha informação.
    gostei muito de conhece-lo e de seus textos.

  • Hallyson Leno
    Postado as 04:59h, 04 junho Responder

    Dr., gostaria de saber o tempo médio de recuperação para um indivíduo que sofreu rotura completa (lesão grau III) na origem do reto femoral, apresentando côto e ventre muscular retraído, onde há pequeno fragmento por avulsão, bem como coleção com provável conteúdo hemático?! Isso, seguindo terapia com ondas de choque, ultrassom, compressa de gelo 3/3h – 20min… e para iniciar terapia com laser.

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 19:59h, 04 junho Responder

      oi, Hallyson.
      O tempo medio para uma lesão dessas é de 90 dias.
      Mas, varia muito de indivíduo para indivíduo.
      A chave do sucesso do tratamento começa por um diagnóstico acurado.
      As lesões musculares são traiçoeiras e podem recidivar.
      Na minha pratica clinica, apos o diagnostico do grau da lesão, sempre indico tratamento intensivo de fisioterapia e reavalio a cada 2 semanas com ultrassom para que haja a melhor cicatrizacao possível com a melhor elasticidade e menos cicatriz (fibrose).
      abs

  • Suellen Cardoso
    Postado as 23:06h, 16 agosto Responder

    Estiramento do músculo abdominal reto causa muita dor? Já tomei o anti-inflamatório prescrito pelo ortopedista e já fiz 2 sessões de fisio, mas a dor, principalmente à noite, é intensa. Será q devo passar por nova avaliação?

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 16:51h, 17 agosto Responder

      oi, Suellen.
      Vc precisa de nova avaliação medica para poder rever seu diagnostico.
      Se realmente tiver tido uma lesão muscular, tem que acompanhar direito. Caso contrario, ela pode recidivar.
      Abs

  • Yara
    Postado as 13:12h, 05 outubro Responder

    Quanto tempo demora a cicatrização de um estiramento do reto grau 2?

  • Fábio
    Postado as 13:02h, 09 outubro Responder

    Bom dia Dr Adriano eu cai da escada e tive segundo a ressonância magnética a ruptura completa da miotendinea quadricipes e estou a quase um mês com tala no joelho, porém o médico ortopedista disse que eu tenho que fazer fisioterapia para recuperar sem cirurgia , porém todos falam que não tem como recuperar o músculo sem cirurgia

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 14:10h, 09 outubro Responder

      oi, Fabio!
      Geralmente, este tipo de lesão é de tratamento cirúrgico.
      Pelo tempo de evolução, melhor ver logo.
      se for de Sampa e puder passar comigo, será um prazer.

  • Isabella
    Postado as 06:41h, 08 novembro Responder

    Bom dia Dr.
    Tive uma ruptura no peitoral maior, onde o musculo “descolou’ do osso, meu medico recomendou repouso
    mas estou preocupado em não me movimentar e acabar piorando.
    O senhor teria algum especialista para indicar para uma segunda opiniao?
    Obrigada!

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