Tendinite do Ombro

A Síndrome do Impacto consiste em um dos problemas mais comuns do ombro e, nesse sentido, em uma das mais frequentes causas de dor nesta articulação. Popularmente, é chamada de “bursite”, termo amplamente difundido pela população, ainda que mal compreendido. O termo “bursite” refere-se à inflamação de um tecido chamado bursa, que existe em varias articulações, e também no ombro. A bursa (termo do latim, que significa, em português, “bolsa”) tem como função principal no ombro facilitar o deslizamento de um grupo de tendões, chamado de manguito rotador, abaixo de um osso chamado acrômio. O acrômio é aquele osso que todos nós palpamos facilmente, e que fica ao lado ponta da clavícula.Já o manguito rotador consiste num grupo de quatro músculos, e que tem papel importante na movimentação do ombro. Toda vez que levantamos o braço, os tendões do manguito rotador “deslizam” por baixo do acrômio, e a bursa existe justamente para facilitar esta situação.

Mas quais são as causas de impacto? E quais seriam outras causas de bursite?  

A função do manguito rotador, entre outras, é a de estabilizar a cabeça do úmero na articulação o ombro. É como se fosse os dedos da mão segurando uma bola de tênis, permitindo que, através de um mecanismo de apoio da cabeça umeral, o braço se eleve sem que ocorra um impacto da cabeça (e dos tendões do manguito rotador) contra o acrômio. Assim, qualquer alteração que comprometa um ou mais grupos musculares do manguito, seja por trauma, seja por alterações degenerativas (envelhecimento), seja por sobrecarga (“uso excessivo”) associada ou não a fadiga muscular, pode desequilibrar este sistema de deslizamento e causar impacto.

Já as causas mais comuns de bursite, além da Síndrome do Impacto, são:

• Tendinite calcária, onde há uma formação de cristais de cálcio dentro do tendão, de causa ainda desconhecida;
• Capsulite adesiva, uma espécie de retração da membrana da articulação do ombro com consequente perda de movimento do mesmo;
• Tendinite do bíceps;

Anatomia e Biomecânica

As estruturas mais importantes que estão envolvidas na síndrome do impacto são:

• Manguito rotador (tendões dos músculos subescapular, supra-espinal, infra-espinal e redondo menor);
• Arco coraco-acromial (processo coracoide, ligamento coraco-acromial e porção ântero-lateral do acrômio);
• Tendão do bíceps (cabo longo do músculo bíceps braquial);
• Bursa subacromial (mecanismo de deslizamento);
• Articulação acromioclavicular;

Classificação

A síndrome do impacto, de forma didática, pode ser dividida em três fases de evolução:

• Grau I – É a fase inicial da doença, que se caracteriza por uma lesão inflamatória aguda nos tendões do manguito, principalmente do supra-espinhoso, acompanhada ou não por hemorragia. As lesões ocorrem como consequência de trauma agudo, ou mais frequentemente de sobrecarga no ombro, em pacientes jovens, e com frequência em atletas. O tratamento é conservador, já que as lesões agudas regridem com ou sem tratamento. A prevenção é feita com fortalecimento, balanceamento e alongamento muscular, além de exercícios proprioceptivos, principalmente para os praticantes de esporte.
• Grau II – Nesta fase intermediária já aparecem alterações degenerativas na região subacromial (abaixo do acrômio) e no manguito rotador, como consequência de lesões inflamatórias de repetição. Em geral, acomete pessoas acima dos 40 anos. Está relacionado com atividades que exigem a elevação frequente do braço durante as atividades laborativas, e se traduz em um quadro de dor mais constante, que ocorre não somente durante as atividades de elevação ou esforço do braço, mas também durante o repouso. O tratamento inicial é sempre conservador, podendo em alguns casos necessitar de correção cirúrgica. Portanto, nesta fase existem alterações anatômicas com características degenerativas, porém sem rotura do manguito rotador.
• Grau III – A marca desta fase é a rotura do manguito rotador, somada a todas as alterações degenerativas da fase anterior. Esta lesão ocorre com maior frequência em pessoas acima de 60 anos de idade. O tratamento inicial deve visar a melhora da dor e do processo inflamatório, e depois a melhora da função. O tratamento cirúrgico é indicado na falha do tratamento conservador.

Quadro Clínico

O sintoma mais comum é a dor, que pode estar acompanhada ou não de diminuição da função articular. A dor em geral, é referida na face ântero-lateral do braço, apesar de não haver lesão nesta região. A dor pode ser de intensidade moderada e persistente, ocorrendo episódios de agravamento (crises), que melhoram com anti-inflamatórios ou analgésicos. Quando há rotura dos tendões do manguito rotador, é comum a dor noturna e a diminuição da força e da função do ombro, e pode haver também hipotrofia dos músculos supra-espinal e infra-espinal.

Avaliação através de exames por imagem

O primeiro exame a ser pedido pelo médico deve ser sempre a radiografia simples, de preferência em 4 posições diferentes – frente nas rotações lateral e medial, e o perfil ou axilar. Através das radiografias é possível avaliar a presença de alterações degenerativas osteo-articulares, deformações ósseas e sinais indiretos de lesão do manguito rotador (os tendões do manguito rotador não aparecem nas radiografias, mas o médico com um pouco de experiência pode observar algumas alterações ósseas que podem sugerir a presença de lesão do tendão, sendo assim estes achados chamados de sinais indiretos de lesão).

Após as radiografias, podem ser solicitados alguns exames para avaliar o manguito rotador:

• Ultrassom, um exame barato e não invasivo;
• Ressonância magnética, fornece o maior número de informações em relação ao manguito rotador e à região subacromial, e é mais confiável do que o ultrassom. Todavia, é um exame mais caro, demorado e algumas pessoas tem intolerância a este tipo de procedimento.

Tratamento

O tratamento da síndrome do impacto deve ser inicialmente sempre conservador, independente da fase da lesão do manguito rotador. Deve-se tratar primeiramente a dor do paciente, através de medidas analgésicas, como:

• Calor ou gelo local dependendo da sensibilidade do paciente;
• Anti-inflamatórios não hormonais (AINH);
• Analgésicos;
• Fisioterapia ( obrigatória na maioria dos casos);
• Acupuntura.

É importante salientarmos que a acupuntura é, sem dúvida, um excelente e comprovado meio de se tratar a dor do paciente, porém é fundamental que deixemos claro que ela não tem a capacidade de curar a doença, uma vez que as alterações que estão envolvidas são mecânicas, e não apenas inflamatórias. Desse modo é necessário, para a resolução do quadro, que seja instituído o fortalecimento dos músculos do manguito rotador, sendo esta justamente a segunda fase do tratamento. Todavia, os exercícios resistidos para fortalecimento muscular do manguito só devem ser iniciados quando a dor estiver controlada, e devem ser feitos sempre dentro dos limites de tolerabilidade do paciente, para que asseguremos que estão sendo feitos da maneira correta.

Acredita-se que o tempo médio necessário para que se consiga algum resultado satisfatório com o tratamento conservador seja de pelo menos 3 meses, embora alguns pacientes apresentem melhora significativa bem antes deste tempo. Se, após um período razoável, o paciente não obtiver melhora satisfatória, pode-se indicar o tratamento cirúrgico, que dependerá do tipo da lesão.

Mas quanto tempo de fisioterapia deve ser feito? E quando se indica a cirurgia?

Como dito, o tempo mínimo de fisioterapia para que se possa inferir que a mesma não deu resultado, é de pelo menos 3 meses. Alguns especialistas acham que este tempo talvez seja maior, de até 6 meses de fisioterapia. Se após este período, o paciente não melhorar, a cirurgia já deve ser considerada.

O tratamento cirúrgico visa o restabelecimento da função normal do manguito rotador, ou seja, pretende devolver ao ombro do paciente condições para que o os tendões do manguito “deslizem” normalmente abaixo do acrômio, ou seja, sem “impacto”.

Para tanto, realizamos a acromioplastia, ou seja, ressecamos uma parte do acrômio, para que não haja mais impacto quando se eleva o braço. Alem disso, as roturas do tendão são sempre suturadas, caso existam. Além desses procedimentos clássicos na região subacromial, para o tratamento da síndrome do impacto, deve-se corrigir também todas as alterações que possam interferir com a elevação do ombro e a ação do manguito rotador, como:

• Retirada de toda a bursite;
• Desbridamento (limpeza) do tendão do bíceps, se necessário;
• Retirada de artrose acrômio-clavicular (artrose da ponta da clavícula).

Atualmente, existe uma preferência pelo método artroscópico, pois os resultados são pelo menos iguais aos da cirurgia aberta, além de muito menos dor pós-operatória e, assim, assegurar uma recuperação um pouco mais rápida.

A reabilitação pós-operatória consiste em exercícios passivos que são iniciados após a primeira semana, durante 6 semanas, nos pacientes que tiveram reparação do manguito rotador. Depois da sexta semana, iniciam-se os movimentos ativos assistidos até a oitava semana, e em seguida os exercícios ativos resistidos. Quando o paciente recuperou toda a função e força muscular inicia-se os treinos de propriocepção, para prepará-lo para o retorno ao esporte.

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