Entorse de Tornozelo

O entorse de tornozelo nos esportes é uma lesão bastante frequente. Modalidades que exigem salto, aterrissagem, mudança brusca de direção são os considerados de alto risco, destacando-se o tênis como o esporte de sua maior incidência.

Infelizmente, o entorse de tornozelo seguido ou não de uma lesão ligamentar são ocorrências comuns e, muitas vezes, negligenciados, causando determinadas sequelas que veremos mais pra frente.

O que são os ligamentos do tornozelo?

Por definição, os ligamentos do nosso corpo são tecidos de conexão fortes e resistentes, compostos por fibra colágeno do tipo I e sua função está em conectar os ossos e permitir o movimento fisiológico de cada articulação.

No tornozelo são conhecidos dos complexos:

1. Complexo medial ou interno: também denominado de ligamento Deltoide (devido ao seu formato de leque). Composto para dois folhetos e confere estabilidade na região interna do tornozelo e permitir o movimento de eversão (quando o tornozelo roda para dentro).
2. Complexo lateral ou externo: composto por três ligamentos que une a ponta do osso fíbula aos ossos do pé:
   – Talofibular anterior (TFA) – De longe o ligamento mais lesado no tornozelo.
   – Calcaneo fibular (CF) – Une a fíbula ao calcâneo.
   – Talofibular posterior – Une a fíbula ao osso Talo posteriormente.
3. Sindesmose tibio-fibular: trata-se de um complexo ligamentar que une o osso fíbula à Tíbia e permite movimentos complexos entre esses ossos.

Causas do entorse

O entorse tornozelo ocorre basicamente quando o movimento súbito é realizado e, de certa forma, nosso corpo não está preparado para isso. Isso pode ocorrer quando:

• Caminhamos em uma superfície irregular como areia de praia;
• Quando caímos;
• Quando não estamos preparados e praticamos esportes como corrida de montanha, basquete, tênis, futebol de salão e danças;
• Quando se realizar movimentos complexos usando salto alto.

Sintomas

Quase sempre o entorse de tornozelo parece ser banal, principalmente nos primeiros minutos e horas. Muitas vezes, as pessoas acham que não foi nada e dão continuidade às suas atividades. O tempo vai passando os sinais e sintomas da lesão dos ligamentos vão surgindo:

• Inchaço que se agrava com o passar do tempo;
• Hematoma;
• Dor à palpação;
• Acúmulo de líquido nos dedos;
• Sensação de formigamento no pé;
• Perda da flexo-extensão;
• Incapacidade para se locomover.

Quando um entorse ocorre de maneira grave é muito comum que se escute estalo (pop). Nesses casos, os sinais e sintomas são mais graves e surgem imediatamente.

O que fazer após um entorse do tornozelo?

Logo após o entorse, recomendamos as seguintes medidas descritas na sigla PRICE da língua inglesa:

Proteção
Repouso
I Gelo (ice)
Compressão
Elevação

E que procure serviço médico imediatamente!

O que pode ter acontecido ao meu tornozelo?

Pode ter havido uma lesão dos ligamentos do tornozelo e/ ou fratura de seus óssos.

Avaliação Médica inicial

Durante o primeiro contato com paciente com história de entorse de tornozelo e independente dos achados do exame físico, a realização de uma radiografia é imprescindível. Nela, será avaliada a possibilidade de fraturas e haverão sinais indiretos de lesão dos ligamentos se estiverem lesados.

Muito importante que o médico avalie o estado vascular e neurológico, pois os entorses, os graves, podem causar uma compressão chamada síndrome compartimental aguda, com risco de sofrimento vascular nos tecidos do pé.

Em se suspeitando de lesão ligamentar do tornozelo, caso haja o recurso uma ressonância nuclear magnética deverá ser solicitada. Através suas imagens, poderemos determinar:

– Se houve ou não lesão dos ligamentos;
– Quantificar o grau da lesão;
– Verificar o dano à capsula articular (membrana que circunda a articulação);
– Verificar se houve ou não lesão da cartilagem do tornozelo, especialmente na região que chamamos de Domus do Talo ou Domus Talar.

Graus da lesão ligamentar do Tornozelo

De maneira didática após avaliação física e verificação das imagens da ressonância classificamos os entorses nos graus:

Grau I (leve)

• Existe estiramento microscópico das fibras;
• Inchaço e hematoma mínimos;
• Resolução dentro de duas semanas, em média.

Grau II

• Existe lesão parcial dos ligamentos;
• O sangramento deles faz com que o hematoma e o inchaço sejam maiores;
• É solução dentro de seis a oito semanas.

Grau III

• Ruptura completa do ligamento;
• Inchaço hematoma exuberantes;
• Sinais de instabilidade no exame físico;
• Resolução de dois a três meses.

Tratamento inicial

Independente do grau da lesão avaliação inicial, uma lesão dos ligamentos do tornozelo, se negligenciada, poderá levar as sequelas graves. Portanto, todo entorse deve ser imobilizado e o paciente estimulado a utilizar um par de muletas.

Quando estiver sentado ou deitado, sempre manter o membro elevado. O gelo deve ser posto de três a cinco vezes ao dia, por no máximo 20 minutos, sob risco de queimaduras térmicas da pele.

Acompanhamento médico

Todo entorse de tornozelo deve ser reavaliado semanalmente.

Quando existe melhoria completa da dor e do inchaço, pode ser retirar o par de muletas iniciar o período de reabilitação. O grau da lesão descrito acima terminar esse período.

Manutenção da capacidade Cardio-respiratória

Para atletas profissionais e amadores, parar de treinar significa, invariavelmente, perder a capacidade cardiorrespiratória e, por isso, programas de manutenção do VO2 como a natação com flutuador, o deep running sob proteção e o ciclo ergômetro de braço são fundamentais devem ser aplicados, se possível.

Tratamento não cirúrgico

Felizmente, a grande maioria dos entorses de tornozelo, mesmo com lesão ligamentar é tratada maneira não cirúrgica. A equipe de fisioterapia deve utilizar os recursos regenerativos iniciais visando o controle da dor, manutenção do arco de movimento do tornozelo, e minimização da atrofia muscular.

A imobilização deve ser retirada o mais precoce possível, geralmente entre a segunda e terceira semana, sob risco de que o tornozelo fique endurecido (rigidez articular).

Mesmo nos casos de maior gravidade, se possível, a imobilização rígida inicial deve ser retirada e uma tornozeleira com estabilizador lateral deve ser prescrita, mesmo que a locomoção ainda necessite de muletas.

Na semana seguinte a reabilitação vai progredir, visando:

• Restabelecimento completo do arco de movimento;
• Ganho de equilíbrio neuro-motor. (chamamos isso de propriocepção);
• Fortalecimento;
• Exercícios pliométricos (aumento da resposta articular para determinados estímulos). Imprescindível para quem deseja voltar ao esporte.

Tratamento cirúrgico

A indicação da cirurgia para o tratamento da lesão dos ligamentos do tornozelo restringe-se a um número reduzido de pessoas, incluindo:

-Atletas Profissionais;
-Pessoas que sofreram a ruptura do ligamento associado a fraturas cirúrgicas do tornozelo;
-Lesão dos ligamentos do tornozelo e associada a fragmentos articulares de cartilagem;
– Lesões ligamentares crônicas que não tiveram sucesso com tratamento conservador.

Fase aguda

Quando se opta em realizar a cirurgia na fase aguda, em geral realizamos o que chamamos de reparo do ligamento. Consiste basicamente em abrir, identificar e costurar os folhetos do ligamento rompido. Apesar de ainda um estudo, a utilização do aspirado de medula óssea rica em células-tronco parece trazer resultados mais rápidos e com melhor qualidade do tecido reparado. Esse método é denominado de Bone Marrow Aspirate Concentrade (BMAC). Se houverem lesões associadas como fraturas e pedaços de cartilagem soltos serão todos tratados de fixados neste momento.

Fase crônica

A cirurgia realizada na fase crônica, em geral naqueles pacientes com história de entorses de repetição do tornozelo costuma ser realizada através da fixação do ligamento lesionado do tornozelo aos ossos através de implantes como as âncoras que podem ser metálicas ou de material bio-absorvível (ideais). Dependendo da gravidade da lesão, pode ser optar também por transposição de tendões para que a máxima estabilidade seja alcançada.

Tratamento da lesão da cartilagem do tornozelo

Nos casos em que o entorse do tornozelo, além de lesionar os ligamentos, também esteja ligada à erosão da cartilagem, podemos realizar procedimentos regenerativos como:

– Procedimento de micro fraturas: consiste na raspagem e perfuração de todo a área da lesão para que haja estímulo da migração de células-tronco da medula óssea e para que uma cartilagem semelhante ao original seja produzida. Pode ser feito por vídeo-artroscopia.

– Mosaicoplastia no tornozelo: consiste na retirada de um ou mais plugues ósseos de uma área doadora (em geral joelho) e inserção em uma área receptora. Realizada por via aberta tradicional.

– Membrana de colágeno no tornozelo: também conhecida como bio-membrana. Trata-se de uma técnica relativamente nova, na qual o defeito cartilaginoso é raspado, perfurado e uma membrana de colágeno é inserida e vedada através de cola biológica de fibrina. Nesse caso, pode ser também optar pela confusão de aspirado rico em célula tronco (método BMAC) com possível formação de tecido cartilaginoso de melhor qualidade.

Indicada para os casos onde a lesão cartilaginosa extensa, ou houve falha de métodos regenerativos cartilaginosos anteriores.

Período pós-operatório

A recuperação pós-operatória de uma cirurgia para tratamento de uma lesão dos ligamentos do tornozelo o associado ou não a lesão cartilaginosa leva, em média, de seis a oito semanas.

Contato semanal com o médico cirurgião fundamental, principalmente nos primeiros dias onde existe risco, apesar de pequeno de sofrimento vascular e de infecção.

A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente e, se recursos como a hidro terapia, a CPM (continous passive movement) estiverem disponíveis aceleram os resultados.

Assim que a dor e o arco de movimento estiverem completamente restabelecidos, iniciamos o treino neuro sensório motor ou proprioceptivo e fortalecimento.

Infiltração do tornozelo: um tratamento alternativo

Como dito anteriormente, os ligamentos do tornozelo possuem uma excelente capacidade de cicatrização e, muitas vezes, quando ela ocorre, existe a formação de bandas fibrosas que causam dor de caráter crônico, impedindo o retorno ao esporte, mesmo após a realização de uma boa reabilitação. Nestes casos, é possível realizar uma infiltração do tornozelo. O procedimento, quando indicado, é realizado sob assepsia e a agulha é posicionada em todo o trajeto do ligamento. O objetivo é de auxiliar na reabsorção das traves fibrosas e, consequentemente, conseguir o alivio da dor.

Se houver lesão cartilaginosa associada, pode-se também optar por uma infiltração intra-articular com acido hilauronico.

Retorno ao esporte após entorse do tornozelo

A fase final consiste na metodologia de retorno ao esporte que chamamos de período de transição. Nesta fase, é fundamental a integração de toda equipe com um bom profissional de educação física com conhecimentos dos gestos esportivos de cada modalidade do funcionamento bio mecânico dos membros.

Aqui serão aplicados testes funcionais e exercícios são prescritos incluindo treino de força (exercícios de musculação) e agilidade motora.

A seguir, o paciente é introduzido gradualmente ao esporte, idealmente, sob a supervisão da equipe de reabilitação.

Resultados

Em geral, os resultados de um tratamento de uma lesão dos ligamentos do tornozelo após um entorse são bons. A grande maioria dos pacientes não ficar com sequelas, mas trata-se de um processo lento e progressivo, no qual, além da capacidade técnica da equipe de representação, depende também de bastante da colaboração e do cometimento do paciente. As taxas de retorno ao esporte e ganho de qualidade de vida como a capacidade de correr, dançar usar salto alto são grandes.

Possíveis sequelas

As sequelas ocorrem, em grande parte, nos casos onde houver negligência do tratamento, incluem:

• Dor persistente;
• Incapacidade de uso de calçados com salto mais alto;
• Perda da confiança no tornozelo: É muito comum nos esportes que o tornozelo seja imobilizado com enfaixe e ataduras para que se sinta seguro;
• Inchaços: neste caso, suspeita-se também de lesão cartilaginosa crônica, denominada sinovite artrítica;
• Episódios anormais de entorse: aquela sensação de que o tornozelo saiu do lugar e voltou.

Prevenção

Assim como em outras articulações, a prevenção é fundamental. Principalmente nos esportes onde incidência desse tipo de lesão frequento como tenistas, jogadores de basquete corredores de trilha e jogadoras de futebol. Consiste na elaboração de treino funcional, mantendo agilidade neuro motora, trabalho de fortalecimento de todas as cadeias musculares, em especial nas mulheres que utilizam muito salto alto no seu dia a dia.

Antes do treino aconselhamos que seja feito um bom trabalho de aquecimento e ativação muscular, além da utilização de calçados adequados para cada modalidade.

E, finalmente, se você está parado que desejam ingressar em uma modalidade esportiva, recomenda-se uma avaliação pre-participação com o intuito de preparar e graduar o retorno ao esporte.

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