Lesão parcial do ligamento cruzado anterior: operar ou não?

13 out Lesão parcial do ligamento cruzado anterior: operar ou não?

A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é muito frequente nos esportes, principalmente nos de contato físico e nas de mudança brusca de direção, pivoteamento e desaceleração. A lesão parcial do ligamento cruzado anterior, no entanto, vem gerando dúvidas e, muitas vezes, acaba sendo tratado de maneira inadequada.

Uma das funções do ligamento é a de estabilizar o joelho no sentido antero-posterior, evitando a anteriorização e rotação interna da tíbia em relação ao femur, principalmente estando o joelho entre 30 a 40 graus de flexão.

Evidências científicas indicam que há forte relação entre a falta de condicionamento físico e prepare neuro-motor com especificidade para determinado esporte em que se pratica e a lesão desta estrutura. Isto explica o índice maior desta lesão em atletas amadores em relação aos profissionais.

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Estatisticamente, mulheres tem maior chance de sofrer a lesão em relação aos homens e a isso, estariam ligados fatores hormonais, anatômicos e neuro-musculares.

As lesões completas do ligamento cruzado anterior em pacientes jovens e ativos são, por consenso, de tratamento cirúrgico, pois, uma vez rompido, o ligamento tem potencial pobre de cicatrização. A cirurgia de escolha clássica é a reconstrução do LCA, cuja técnica vem sofrendo alterações ao longo dos anos.

Por que lesões parciais do ligamento cruzado anterior ocorrem?

O ligamento cruzado anterior é uma estrutura composta por 2 bandas: a antero-medial e a postero-lateral. Lesões de baixa energia cinética com entorses leves ou quando o joelho é esticado alem de seus limites fisiológicos, como, por exemplo, quando um lutador cai sobre o joelho esticado do adversário, uma das bandas pode ser comprometida ou ambas, mas sem a ruptura completa. Em outras palavras: o ligamento cruzado anterior estica, mas não chega a se romper completamente.

Diagnóstico da lesão parcial do ligamento cruzado anterior

Assim como em outras lesões, o diagnóstico depende muito da qualidade do examinador.

Durante o exame físico, é importante que as manobras ligamentares sejam realizadas e sempre comparadas com o lado contra-lateral, pois algumas pessoas podem ter a hiperfrouxidão ligamentar, condição na qual as articulações são mais flexíveis que a maioria da polulação, especialmente em mulheres, levando a possíveis falsos positivos. Tipicamente, uma manobra com o “end-point” abrupto traduz uma possível lesão parcial do LCA.

Os exames de imagem, principalmente a ressonância magnética devem ser analisados com cuidado. Imagens de qualidade ruim podem trazer um falso positivo. Por isso, assim como para qualquer lesão ortopédica, a correlação clínico-radiográfica é de suma importância.

Tratamento: operar ou não a lesão parcial do LCA?

Depende do paciente e dos sintomas!!

Hoje, o consenso mundial é de se indicar a cirurgia de reconstrução para as seguintes situações:

1. Atletas: estudos demonstram que o tempo de reabilitação e retorno ao esporte pode se prolongar e, ao retornar, o atleta pode ter queixas de instabilidade com consequente comprometimento no rendimento. Um tempo prolongado de afastemento ao esporte pode comprometer ou encerrar sua carreira no esporte;
2. Pessoas ativas sintomáticas: esportistas que sentem falseio ou que perderam a confiança na estabilidade do joelho durante o esporte ou atividades rotineiras do dia a dia;
3. Outras lesões associadas: uma lesão completa do mesnico medial, cujas queixas cursam com dor e travamento do joelho, ao ser tratada, pode aumentar a instabildiade de uma lesão parcial do LCA. Portanto, Segundo alguns autores, para este grupo de pacientes, assim como pacientes que sofreram lesões de outros ligamentos, o tratamento cirúrgico estaria indicado.

Como é feita a cirurgia do ligamento cruzado anterior?

Uma vez indicada a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, o cirurgião de joelho vai optar pela melhor escolha do enxerto a ser usada. Sua escolha envolve fatores como suas propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência de sua fixação inicial e incorporação biológica. Fatores como o grau de deslocamento instabilidade, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos ou agachamento devem ser levados em conta, porém, é a experiência do cirurgião o fator decisivo e de maior segurança ao paciente.

Para que haja cicatrização do enxerto nos túneis confeccionados, o enxerto necessita ser fixado de uma maneira mais rígida possível. Estudos demonstram que o afrouxamento e perda do enxerto têm, entre outras causas, uma fixação insuficiente. Para haja fixação forte o suficiente, utilizamos uma ampla variedade de dispositivos, popularmente conhecidos como “pinos”, dentre os quais os parafusos metálicos e absorvíveis, amplamente utilizados.A técnica optada pela fixação, assim como a escolha do enxerto, dependerá principalmente da experiência do cirurgião.

De maneira diferente da ruptura completa do LCA, na lesão parcial, pode-se optar pela reconstrução de apenas uma banda do ligamento. A grande vantagem em se fazer isso é o fato de se preservar a inervação nativa desta estrutura. Estas são responsáveis pelo feedback neuro-sensorial durante a prática esportiva, considerado hoje como um dos fatores primordiais na prevenção da recidiva da lesão.

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