Fratura por estresse: Causas, sintomas, diagnóstico, tratamento.

Nesse post, o médico ortopedista especialista em joelho, Dr. Adriano Leonardi explica em detalhes o que é a fratura por estresse, suas causas, sintomas, diagnóstico, tratamento.

A fratura por estresse, assim como muitas lesões, pode ser originada sem que haja um grande trauma como causador. Em grande parte das vezes, podem ser originadas de um trabalho repetitivo, sequencial e que acaba gerando sobrecarga óssea e consequentemente a fratura. Trata-se de uma lesão extremamente comum, principalmente quando pensamos em indivíduos muito ativos como os atletas.

Porém, as fraturas por estresse podem acontecer em qualquer tipo de pessoa e correspondem, em termos estatísticos, a cerca de 10% do total de fraturas documentadas.

O que é uma fratura por estresse?

A fratura por estresse não é algo “novo” na literatura médica. Elas já eram documentadas no século XIX. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia define a fratura de estresse como “Uma lesão decorrente de um número repetitivo de movimentos, que ocorrem geralmente em regiões mais localizadas, gerando fadiga. Isso causa um desbalanço na atuação de osteoblastos (células formadoras de osso) e osteoclastos (células responsáveis pela reabsorção óssea)”.

Por que as fraturas por estresse acontecem?

Quando realizamos treino onde existe impacto ósseo, existem sempre microfissuras ósseas que, durante o repouso, são reabsorvidas e, em seu lugar, é formado um tecido ósseo mais forte que o original. A isso, chamamos de turn over ósseo positivo. No entanto, ao realizarmos determinados movimentos em excesso, usando uma ou mais articulações, sem os devidos cuidados, pode haver uma destruição óssea maior que a formação (turn over ósseo negativo) e podemos desenvolver uma fratura por estresse.

Um exemplo muito comum é o de corredores de rua que tem lesões ósseas nos pés (tarso e metatarso), tornozelo, joelhos e até quadril.

Basicamente o que causa este tipo de fratura são os impactos consecutivos, onde a massa óssea não consegue se regenerar completamente.

Em termos mais populares, o osso recebe impactos consecutivos e vai se desgastando, chegando ao ponto onde temos ruptura óssea.

Muitas pessoas que tem trabalhos altamente repetitivos, também podem apresentar quadros de fratura de estresse. Mas o quadro mais comum acaba mesmo sendo em praticantes de esportes.

Quais os esportes mais geram fratura por estresse?

Estatisticamente, os esportes cíclicos são os que tem mais facilidade em gerar fratura por estresse. Entre eles, os principais são:

• Corrida;
• Corrida de montanha;
• Triathlon.

Porém, os esportes acíclicos, também podem ter uma alta incidência de fratura por estresse. Alguns dos principais são:

• Vôlei;
• Futebol e futsal;
• Basquete;
• Handebol;
• Tênis;
• Squash;
• Badminton;
• Rugby;
• Futebol americano.

Causas de fratura por estresse

De uma forma geral, a fratura por estresse acontece por questões multifatoriais. Entre as principais causas da fratura por estresse, podemos citar:

Carga de treinamento inadequada

Falando especificamente de atletas, essa é sem sombra de dúvidas, a causa mais comum de fraturas de estresse. Quando o praticante de qualquer modalidade entra em um estado muito grande de fadiga, ele acaba não tendo mais a mesma absorção de impacto através de seus músculos. Afinal, estando fadigados eles perdem e muito em eficiência mecânica.

Isso vai fazer com que os ossos que são mais solicitados durante a prática, recebam um impacto maior e mais direto.

Porém é importante destacar aqui que a fadiga muscular nem sempre é a causa das fraturas por estresse. Até por que ela é extremamente comum em práticas desportivas.

O problema está na fadiga sem um devido controle das cargas de trabalho. Resumindo, treinar acima de sua capacidade atual. Isso sim é um fator preponderante para o surgimento de fraturas por estresse.

Excesso de peso

Este é um caso que também pode ocasionar as fraturas por estresse. Imagine o seguinte cenário: uma pessoa acima do peso, decide, sem a orientação necessária, começar a correr. Seus músculos não estão preparados para isso, seus ossos não têm capacidade regenerativa suficiente e o impacto é muito alto, devido ao peso corporal mais elevado. Chamamos isso em linguagem médica de energia cinética excessiva.

Portanto, o excesso de peso corporal, somado a impactos elevados, também pode ser uma das causas mais comuns de fratura por estresse.

Deficiências nutricionais

Extremamente comum em pessoas que querem ganhar performance rápida e, para ter melhor controle do peso, acabam não se alimentando com os nutrientes necessários. Isso é potencialmente perigoso em mulheres por gerar a chamada “tríade da mulher atleta”. Pessoas que tem baixa ingestão calórica e que treinam podem ter uma regeneração celular abaixo do normal e com isso, dependendo da rotina da pessoa, pode ocasionar uma fratura por estresse.

Problemas hormonais

A queda dos níveis de estrogênio em mulheres e da testosterona em homens são os principais fatores ligados a isso. Baixos níveis destes hormônios estimulam as células de reabsorção óssea (osteoclastos) a trabalharem mais e, consequentemente, a densidade óssea se torna menor e com isso, muito mais propensa a fraturas.

Para que se tenha uma ideia, mulheres que não menstruam tem 15 vezes mais chances de ter lesões, quando comparadas a outras pessoas.

Baixos níveis de vitamina D

A vitamina D é considerada um hormônio de muita importância em nosso metabolismo ósseo. Estudos recentes mostraram que a carência da vitamina D atinge de 40 a 50% da população mundial. Além de manter os níveis de cálcio equilibrados, a vitamina desempenha importante papel na imunidade e, portanto, no recovery após o treino.

Desequilíbrios musculares e posturais

Muitos casos de fratura por estresse são originadas justamente de falta de força ou desequilíbrio muscular, ou de uma postura inadequada durante a prática esportiva. Acredita-se que a falta de preparo muscular reduziria a capacidade de absorção do choque, gerando sobrecarga óssea e, consequentemente uma fratura por estresse.

Desalinhamento articular

Uma pessoa que não possua um alinhamento articular correto, pode sobrecarregar um de seus pés ou joelhos. Com impactos sequenciais, isso pode acarretar em uma fratura por estresse. Exemplos clássicos são o joelho em X (geno valgo) e o joelho do cowboy (geno varo). Pisada muito pronada ou supinada também estariam ligadas à sobrecarga em um ponto do pé, gerando a lesão.

Quais os ossos e articulações que mais sofrem fratura pro estresse?

Esta é uma dúvida muito comum e a resposta pode variar de acordo com o esporte praticado. Como alguns tipos de fratura por estresse tem alto risco de não se consolidarem, costumamos classifica-las como:

Fraturas de estresse de baixo risco

Articulações e ossos dos membros superiores:

• Úmero;
• Escápula;
• Ulna;
• Radio;
• Escápula;
• Olecrano;
• Escafoide;
•  

Membros inferiores:

• Diáfise do fêmur;
• Tíbia (muito frequente em corredores);
• Calcâneo;
• Fíbula;
• Tronco;
• Costelas;
• Pars interarticularis da coluna vertebral (frequente em adolescentes);
• Sacro;
• Pelve Ramos isquiopúbicos.

Fratura por estresse de alto risco:

• Maléolo medial;
• Navicular;
• Colo do fêmur (superolateral) (link p/ ft estresse do quadril);
• Talus;
• Patela;
• 5° metatarso;
• Sesamoides (hálux);
• Região anterior da tíbia.

O diagnóstico das fraturas por estresse

O paciente chega ao consultório com queixas comuns, como:

• Dor de início tardio, que tem uma piora considerável com atividade física e se reduz com o repouso;
• Fortes dores com apalpação do local;
• Queda no rendimento esportivo ou piora das atividades funcionais.

No geral, com este quadro, realizamos exames de imagem para efetuar o diagnóstico. Porém, a fratura por estresse pode ser classificada em diferentes níveis, de acordo com sua gravidade.

Entre os exames de imagem, temos: radiografia, cintilografia óssea, tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo este considerado o “padrão ouro” para o diagnóstico.

Termos como edema ósseo, fratura subcondral ou fratura do micro trabeculado ósseo são comumente empregados pelos médicos radiologistas na descrição do laudo do exame.

Quando existe apenas o comprometimento do periósteo da tíbia, membrana que envolve os ossos, geralmente é descrito como edema periosteal e ou subcutâneo. Nestes casos, temos a chamada “canelite”, ou periostite, ou shin splint da língua inglesa que, segundo alguns autores, seria o estágio inicial de uma fratura por estresse.

Um outro exame muito importante para o diagnóstico é o de densitometria óssea, que vai determinar a densidade mineral óssea e com isso, delimitar se a fratura ocorreu devido à perda de massa óssea ou não.

Classificação das fraturas por estresse

Baixo risco

Conforme dito anteriormente, são consideradas fraturas de baixo risco, aquelas que apresentam um bom prognóstico de consolidação. Geralmente estão localizadas em locais de compressão do osso, o que facilita a cicatrização.

Alto risco

Neste caso, a consolidação tem um prognóstico ruim, pois no geral estão localizadas em locais de tensão entre ossos.

Tratamento da fratura por estresse

No geral, de acordo com a classificação da fratura por estresse, o tratamento pode ser mais conservador ou cirúrgico.

No geral, as fraturas que são classificadas com baixo risco são tratadas com repouso, imobilização e uso de muletas nas primeiras semanas após o diagnóstico, com tratamento fisioterapêutico em paralelo.

Nos casos mais graves, com classificação de alto risco, há imobilização completa, repouso absoluto e em casos mais graves, temos que optar para procedimentos cirúrgicos de fixação. Além disso, após as fases agudas de dor e perda de funcionalidade, inicia-se o tratamento fisioterapêutico para a melhora da consolidação e da funcionalidade como um todo.

Recursos regenerativos como o laser são fundamentais no tratamento da fratura por estresse.

Há situações onde o uso de muletas e de remédios para minimizar a dor são necessários, principalmente nas fraturas de alto risco.

Em ambos os casos, o tratamento passa pela retirada completa de esporte e atividades de alto impacto, até que haja uma consolidação completa da fratura.

O tratamento deve também ser pensado para que não tenhamos uma nova incidência de fraturas por estresse. Por isso, todos os fatores de risco devem ser minimizados.

Precisamos melhorar força e flexibilidade, tornar a prática esportiva mais adequada às potencialidades do paciente e em determinados casos, fazer uma avaliação clínica completa para determinar se não há uma origem metabólica ou nutricional na fratura.

Qual o tempo médio de recuperação para voltar a praticar esporte?

Aqui cabe uma avaliação individual, afinal, há diferentes níveis de gravidade da fratura, e principalmente, ritmos de recuperação que variam.

No caso das lesões de baixo risco, em pessoas saudáveis, o retorno ao esporte pode ocorrer em cerca de 1 a 4 meses. O retorno sempre deve ser progressivo e acompanhado de um trabalho de prevenção a novas lesões.

Já no caso das lesões de alto risco, dependendo se o tratamento é ou não cirúrgico, podemos ter até um ano de intervalo até o retorno das atividades.

Mas este tempo pode variar bastante, de acordo com fatores como etnia, idade, sexo, nível de condicionamento físico e resposta ao tratamento.

O retorno ao esporte dependerá de uma equipe multidisciplinar envolvendo o médico, fisioterapeuta, nutricionista e o treinador. Testes como os funcionais e o isocinético.

Como prevenir fraturas por estresse?

A pedra angular da prevenção da uma fratura por estresse é uma consulta com um médico do esporte para que todos os fatores que possam gerar a lesão por sobrecarga sejam afastados.

O segundo passo é sempre procurar um treinador especializado. Pensando na prevenção de uma fratura por estresse, deve-se evitar impactos sequenciais ao menos inicialmente. O volume e intensidade do treino vão progressivamente sendo aumentados.

Por exemplo, se você for um corredor, deve aumentar progressivamente a distância e o pace dos treinos, bem como deve buscar formas de minimizar o impacto. Além disso, seu treino não pode ser exaustivo ao extremo e sua recuperação sempre deve ser prioridade.

É muito importante que você mantenha um treinamento de força em paralelo, para que seus músculos se tornem mais eficientes na absorção dos impactos causados pelo esporte ou por outras atividades repetitivas.

Sua dieta precisa de uma boa ingestão de nutrientes para que você tenha uma recuperação celular adequada.

Resumindo, para que você evite de forma correta a fratura por estresse, você precisa:

• Treinar com as cargas adequadas;
• Melhorar sua força e flexibilidade;
• Alimentar-se corretamente;
• Permitir a completa recuperação entre os treinamentos;
• Se possível, evitar impactos sequenciais;
• Buscar um alinhamento postural adequado;
• Fazer exames periódicos, para avaliar como está seu metabolismo;
• Utilizar um tênis adequado para sua pisada e para o esporte em si.

Naturalmente que existem especificidades dentro de cada um destes itens. Nenhum deles se encerra em si mesmo e precisamos de uma análise mais ampla. Mas de forma geral, estas são as formas mais comuns de prevenir a fratura por estresse.

Estou sentindo algum dos sintomas citados, o que devo fazer?

A fratura por estresse pode ser ocasionada por inúmeros fatores e seu tratamento deve acontecer o mais rápido possível. Assim, tanto a consolidação, quanto o retorno ao esporte podem acontecer o mais rápido possível.

Por isso, procure um traumatologista ou médico do esporte de confiança.