Avanços no Tratamento de Lesões Cartilaginosas

Você provavelmente já conheceu alguém com histórico de dor no joelho que começou após um treino mais forte efoi progredindo de maneira lenta e insidiosa, com períodos de melhora e piora, com crises de inchaço, perda de tônus muscular, que impiedosamente, foi atrapalhando a performance esportiva e, progressivamente evoluiu até que a pessoa se afastasse definitivamente do esporte. Também deve conhecer alguma pessoa que sofreu entorse ou forte contusão do joelho, cuja função nunca mais foi a mesma.

Se histórias como estas aconteceram contigo ou fazem parte de seu círculo social, então você provavelmente conhece a infeliz evolução de uma lesão cartilaginosa do joelho.

A cartilagem é um tecido que reveste as articulações do corpo e tem a função básica de absorver e melhor distribuir as cargas aplicadas. Isso ocorre devido a seu alto potencial de deformação plástica e por propriedades hidráulicas do líquido que auxilia na “lubrificação” articular, também conhecido como líquido sinovial.

Infelizmente, a cartilagem articular lesada tem baixíssimo potencial de cicatrização. Isso se deve às propriedades histológicas do tecido cartilaginoso que, ao contrário da maioria dos tecidos do corpo, possui pouquíssimas células (hipocelularidade), não possui vasos sanguíneos (avascularidade), é aneural, ou seja, não possui terminações nervosas e é riquíssimo em água. Consequentemente, uma vez lesada, a reação inflamatória é muito pequena e a possibilidade de reparo quase nula.

As lesões cartilaginosas são hoje consideradas doenças inflamatórias

Acredita-se que, no momento que ocorram as lesões cartilaginosas, há a liberação de mediadores inflamatórios que iniciam ciclo vicioso auto-perpetuante de morte celular e liberação de mediadores nocivos que resulta na redução da profundidade articular. Havendo perda estrutural, haverá, invariavelmente, distribuição anormal de peso entre os ossos, que resultará em deformidades, dor e limitação de movimento, processo também conhecido como osteoartrose. Isso, sem dúvida, leva a limitações importantes ao esporte, fazendo com que as lesões cartilaginosas sejam o grande desafio da medicina esportiva da atualidade.

É possível reparar cirurgicamente a cartilagem lesada?

No decorrer dos anos, muitas técnicas cirúrgicas que estimulam a cicatrização e o reparo da cartilagem articular foram desenvolvidas, mas nenhuma se mostrou até hoje 100% eficaz. São elas:

Infiltração articular com ácido hialurônico

O ácido hialurônico é produzido naturalmente por células da membrana sinovial e, junto a outras moléculas, compõe o “líquido sinovial”, responsável pela lubrificação e nutrição do tecido cartilaginoso. A criação do ácido hialurônico exógeno (sintético) para a infiltração articular começou nos anos 90. Inicialmente, acreditava-se que seu efeito seria puramente hidráulico. Ou seja, aumentando a superfície de contato cartilaginosa e assim reduzindo se a pressão articular.

Estudos recentes mostraram que esta técnica também possui efeito biológico que inclui a redução da ativação de células inflamatórias responsáveis pelo desencadeamento da cascata inflamatória que causa destruição articular da artrose e ação direta e receptores de dor articular causando analgesia prolongada.

Pelo conforto em ser aplicado no próprio consultório, tem sido adotado como 1ª opção em lesões pequenas, ou em pacientes com a doença em estágios mais avançados.

Pessoalmente, costumo utilizar muito deste recurso associado a uma boa fisioterapia.

Microfraturas

São as tradicionais “raspagens” ou perfurações múltiplas, causando sangramento e, consequente cicatrização. Nesta técnica, o defeito cartilaginoso é preenchido por fibro-cartilagem, rica em fibras colágenas tipo I, com propriedades biomecânicas diferentes da cartilagem hialina articular. Atualmente, existe uma tendência em se indicar o procedimento em pacientes com idade acima de 40 anos, com múltiplas lesões, ou atletas de alta demanda com lesões pequenas, menores que 1cm².

Biomembrana

O intuito é criar uma proteção para que as células que migrarem das perfurações ósseas não se difundam para dentro do fluido sinovial e também serve para protegê-las do impacto mecânico. Durante o procedimento, o cirurgião então aborda o defeito cartilaginoso por via aberta, realiza as micro-fraturas, insere a biomembrana, e a costura em suas bordas.

A técnica possui a desvantagem de ser realizada por técnica aberta, sendo, portanto mais agressiva e consequentemente maior tempo de reabilitação pós-operatória.

Apesar de ser uma técnica ainda nova, os estudos recentemente publicados tem encorajado a comunidade científica. A técnica estaria ligada à produção de tecido cartilaginoso de melhor qualidade.

Transplantes cartilaginosos

Com a evolução das pesquisas, surgiram as técnicas que envolvem o transplante de tecido cartilaginoso. São conhecidos como transplante ostocondral e mosaicoplastia. A primeira técnica envolve a retirada de um bloco de tecido cartilaginoso junto a tecido ósseo e inserção direta no defeito articular e a segunda envolve processo semelhante, porém com inserção através de paliçadas. São precedimentos indicados para pacientes jovens, com grandes defeitos (1 a 4 cm²).

O futuro

Sem dúvida, o caminho para a regeneração cartilaginosa após a contratação de lesões cartilaginosas é a cultura de células em laboratório seguida do reimplante no paciente.

Diversas técnicas encontram-se em estudo, dentre elas a cultura de células-tronco, onde de maneira semelhante, células-tronco são retiradas da medula óssea (geralmente do osso da bacia), a seguir, são tratadas, transformadas em tecido cartilaginoso e reimplantadas no paciente.

A técnica encontra-se em estudo e parece ser promissora.

Futuramente essas técnica mostrarão se são ou não viáveis.

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