Dor no joelho: uma visão geral

Absorvendo e transmitindo energia

O Joelho é uma articulação, cujas funções são a de absorver a energia cinética gerada pelo contato dos membros inferiores ao solo e transmitir o movimento aos demais seguimentos do corpo. Isto é feito através de dois mecanismos básicos: a chamada contração muscular excêntrica, onde a fibra muscular contrai e alonga-se resistindo ao movimento e aos graus de flexão durante o movimento. Em uma corrida, por exemplo, a força de reação ao solo, que chega a ser duas vezes ao peso do indivíduo, é absorvida pela flexão do Joelho entre 50 e 60 graus e pela resistência do quadríceps, ou músculo anterior da coxa. O restante é dissipado pelo quadril e coluna vertebral.

Desde o início dos anos 80, o joelho tornou-se a articulação em destaque na traumatologia do esporte devido à elevada incidência de lesões decorrentes da prática esportiva. Em estudos recentes de biomecânica, concluiu-se que é a articulação do corpo humano que mais trabalha próximo aos seus limites fisiológicos, ou seja, no coeficiente entre destruição tecidual e reconstrução. Existe grande chance da segunda prevalecer e, consequentemente, haver lesão. Portanto, não só a prática esportiva, mas também atividades repetitivas da vida diária, como subir e descer escadas, andar, agachar-se podem desencadear dor no joelho e inchaço, sem causa maior aparente.

Para que o Joelho cumpra sua função de absorção e transmissão, três fatores são suficientes e necessários: boa flexibilidade de todas as cadeias musculares, desde os rotadores dos quadris, até flexores e extensores dos tornozelos, trofismo muscular e funcionamento harmônico da articulação femoropatelar, ou seja, desde que a rótula deslize de maneira fisiológica em seu “trilho”, a tróclea femoral.

Dor no Joelho – Por que o joelho dói?

São diversas as causas que podem desencadear dor no joelho. Fatores extrínsecos incluem o treino inadequado, em geral sem o acompanhamento de um instrutor, dessa forma o indivíduo acaba por praticar o esporte com postura errada, excesso de treino, treino acima do preparo físico ou intensificação abrupta do mesmo. Os outros fatores são inerentes ao indivíduo: a pisada muito pronada ou supinada, joelhos em “x” ou arqueados, angulação e rotação anormais entre os ossos do quadril, diferença de comprimento dos membros e, principalmente enfraquecimento e encurtamento de grupos musculares, gerando desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas. Juntos, fatores intrínsecos e extrínsecos contribuem para que haja perda da capacidade de absorção e dissipação de energia, gerando as chamadas lesões por sobrecarga.

As lesões

Havendo sobrecarga, diferentes estruturas serão lesadas e a sintomatologia estará intimamente ligada à idade, sexo e modalidade esportiva. Em outras palavras, ao correr 10 km diários, um homem adulto dificilmente terá as mesmas lesões que uma mulher da mesma faixa etária. Assim como um adolescente que pratique futebol 3 vezes por semana também  terá resposta inflamatória em locais diferentes, se comparado a um indivíduo idoso.

De uma maneira mais didática, podemos agrupar as lesões do joelho como:

Tendinites

Em geral desencadeada em indivíduos do sexo masculino envolvidos em esportes cujo componente principal é a desaceleração, como por exemplo, futebol, basquete, vôlei, tênis e corrida. Na tendinite patelar, conhecida mundialmente como Jumpers Knee ou joelho do saltador, a lesão ocorre no ponto mais fraco: o início do tendão patelar, área denominada pólo inferior da Patela. Há caráter inflamatório inicial e, se não tratada, pode degenerar e levar à ruptura espontânea, descrita em alguns casos. Na tendinite Quadricipital a área acometida é o pólo superior da Patela,onde se insere o músculo anterior da coxa, denominado Quadríceps.

Síndrome de Osgood-Schlatter

Acomete adolescentes, ainda em fase de crescimento. Caracteristicamente, são indivíduos do sexo masculino entre 10 e 15 anos de idade, envolvidos com treino vigoroso de esportes como o futebol, basquete, vôlei e handebol. Em geral, apresentam encurtamento muscular considerável e a dor no joelho que, inicialmente ocorria após o treino, tende a iniciar-se durante e manter-se de maneira constante, muitas vezes dificultando a prática esportiva.

Ao contrário da tendinite patelar, a área mais fraca é a cartilagem de crescimento, ou fise, de uma proeminência óssea denominada tuberosidade tibial anterior, justamente onde o tendão patelar se insere.

Apesar de ser uma doença auto-limitada, de evolução benigna e alívio de sintomas após o final do crescimento, pode deixar uma calosidade local, que eventualmente dificultará o individuo de ajoelhar-se.

A pedra angular do seu tratamento é a detecção e melhoria precoce da perda de flexibilidade e redução da intensidade do treino.

Sinovite difusa

Trata-se de uma reação inflamatória difusa, acometendo a membrana articular, denominada sinóvia e pode se estender a outras estruturas, como o coxim gorduroso, ou gordura de Hoffa da região anterior do Joelho. Acomete principalmente mulheres após a segunda década de vida, envolvidas ou não com atividades físicas, o que tem levado, recentemente, a muitos autores intitularem a condição como “o joelho da mulher”.

Em geral, sintomas ocorrem em atividades da vida diária, como subir e descer escadas, estando intimamente associado ao uso excessivo de salto alto e podem limitar muito a pratica esportiva.

Embora a sintomatologia seja exuberante, muitas vezes não há relação direta com os achados de exames de imagem, como na ressonância nuclear magnética, por exemplo.

Bursites

Caracteristicamente acometem indivíduos a partir da 5ª década de vida envolvidos em atividades físicas menos vigorosas, como a caminhada e a corrida, ou indivíduos mais jovens que pratiquem esportes, cujos gestos esportivos envolvam ficar de joelhos, como o judô e jiu-jitsu.

Embora existam várias bursas ao redor do Joelho com a função de reduzir o atrito entre tendões ou a fricção excessiva da pele contra proeminências ósseas, as que costumam causar sintomas são a pré-patelar, localizada bem à frente da rótula e a bursa anserina, entreposta entre os tendões Sartório, Grácil e Semi-tendíneo.

Lesão cartilaginosa

A cartilagem articular é um tecido cuja principal função é absorver e distribuir de maneira harmônica as cargas, as quais a articulação é submetida. Funciona, portanto, como um “amortecedor” entre os ossos. Ao contrário de outros tecidos do corpo, a cartilagem tem mínima ou nenhuma capacidade de reparo. Isto ocorre por ser hipocelular, ou seja, possui  apenas 3 a 5% de células banhadas em matriz extra-celular ricamente hidratada e por ser um tecido avascular (sem vasos sanguíneos), acarretando baixo metabolismo.

A lesão cartilaginosa ocorre após um trauma articular de alta energia cinética, como uma contusão do joelho após queda e entorse, ou por micro-trauma de repetição como o gesto da corrida, por exemplo. O problema maior dá-se quando a chamada área de carga, ou seja, região que recebe e transmite o peso da pessoa, é acometida. Neste caso, ocorrerá distribuição anormal da carga, com sobrecarga da área sadia remanescente, que invariavelmente entrará em sofrimento e degeneração precoce, termo conhecido como osteoartrose.

Por terem baixíssimo ou nenhum poder de cicatrização e por acarretarem dor no joelho, as lesões cartilaginosas vêm sendo alvo de estudos e pesquisas e têm sido motivo de debate exaustivo em mesas redondas de traumatologia do esporte. Apesar de diversos métodos que estimulariam seu reparo, desde a suplementação alimentar pelos sulfatos de glicosamina e condroitina a procedimentos cirúrgicos, incluindo da “raspagem e perfuração” ao transplante celular autógeno, nenhum se mostrou ainda 100% eficaz.

Condromalácia

O termo vem do latim e significa, em sua essência, “amolecimento da cartilagem”. Muito comentada e estudada desde o início dos anos 90, postula-se que a doença desenvolva-se a partir do contato excessivo da cartilagem da rótula contra o seu “trilho”, a tróclea femoral. A distribuição desigual dos pontos de pressão causaria, em longo prazo, morte celular e desarranjo da matriz extra-celular, com consequentes sintomas de dor no joelho, crepitação ou sensação semelhante a “areia” dentro do joelho, estalos e, às vezes, falseios. No início, a lesão dá-se por amolecimento da cartilagem. A seguir, podem haver ulcerações, fissuras, terminando com o desgaste de toda sua espessura, evoluindo, assim como qualquer lesão cartilaginosa, para a osteoartrose. O tratamento é não cirúrgico na maioria dos casos e fundamenta-se na detecção e retirada de fatores causais como alterações na pisada, retrações e enfraquecimento de grupos musculares.

Síndrome do atrito íleotibial

Lesão extremamente frequente em ciclistas e corredores. Ocorre devido à fricção da banda fibrosa lateral chamada banda ileotibial com a proeminência óssea lateral do joelho, o epicôndilo lateral. Ocorre reação inflamatória localizada que, caracteristicamente, dói durante a corrida e pedalada e melhora após o repouso. Indivíduos que pedalam de maneira incorreta com banco muito alto, trazendo o joelho muito próximo à linha mediana da bicicleta, assim como os portadores de  Genu varum ou “joelho arqueado” são mais suscetíveis à lesão.

Tratando e prevenindo a dor no joelho

A pedra angular do tratamento da dor no joelho consiste  na melhoria do trofismo, equilíbrio e flexibilidade  muscular e na correção de fatores que possam alterar o deslizamento entre a rótula e o fêmur. Levando-se em conta o fato de que nenhuma articulação trabalha sozinha, faz-se extremamente necessário a avaliação do tipo de pisada, alterações anatômicas do joelho e problemas oriundos dos quadris. Todos estes fatores podem alterar a cinemática do joelho e predispor a lesões.

Uma vez iniciado o tratamento, o grande desafio é melhorar a força, o equilíbrio e a flexibilidade de uma articulação dolorosa. Caso o paciente não coopere e exagere tanto em atividades da vida diária, quanto no retorno precoce a atividades físicas, pode haver o derrame articular, popularmente conhecido como “água no joelho”, uma reação inflamatória difusa da membrana que reveste a articulação com extravasamento de líquido para a mesma. Isto leva à inibição do reflexo do músculo quadríceps da coxa, com consequente atrofia muscular, formando-se um ciclo vicioso de difícil quebra.

Em linhas gerais, aí vão algumas orientações aos atletas e esportistas que têm ou já tiveram dor no joelho:

• Aos iniciantes: Realizar avaliação física pré-esportiva com um profissional da área médica de sua confiança para que fatores intrínsecos seja detectados e corrigidos, como por exemplo, a pisada pronada, ou supinada, encurtamentos  e desequilíbrios  musculares. A próxima etapa será praticar o esporte orientado por um instrutor da área, para que seja evitada a técnica inadequada.
• Aos praticantes: Dor no joelho é sinal de lesão. É seu organismo lhe dizendo que algo não vai bem. Portanto, se o joelho dói, ou está inchado é hora de parar, procurar um médico. .ortopedista, reabilitar-se e, posteriormente, retornar ao esporte.
• Aos atletas: O acompanhamento periódico da equipe por um médico do esporte é indispensável. Apesar de muitas vezes o exame físico estar dentro da normalidade, pode haver algum grau de desequilíbrio muscular, muitas vezes somente detectado através do dinamômetro da avaliação isocinética e que, cedo ou tarde, poderá levar a lesões e comprometer sua performance.

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