O que é Ligamento Cruzado Posterior

O ligamento cruzado posterior (LCP) é um ligamento dentro do joelho. Os ligamentos são bandas duras de tecido que conectam os ossos, semelhante ao ligamento cruzado anterior (LCA), que conecta o osso da coxa (fêmur) ao osso da canela (tíbia). Embora seja maior e mais forte que o ACL, o PCL pode ser rasgado.

Nesse post o médico ortopedista especialista em joelho, Dr. Adriano Leonardi, explica tudo sobre o Ligamento cruzado posterior, suas principais lesões, sintomas, diagnóstico e opções de tratamento.

ÍNDICE:

• Anatomia do ligamento cruzado posterior
  • Anatomia Funcional
• Classificação da lesão
• Causas da lesão
• Sintomas
• Diagnóstico da lesão do ligamento cruzado posterior
• Tratamento não cirúrgico da lesão do ligamento cruzado posterior
• Tratamento cirúrgico da lesão do ligamento cruzado posterior
  • Reabilitação
  • De volta aos esportes
• Prevenção da lesão do ligamento cruzado posterior

A lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) ocorre com muito menos frequência do que a lesão do parceiro mais vulnerável do joelho, o ligamento cruzado anterior (LCA). O ligamento cruzado posterior e o LCA conectam o fêmur ao tórax (tíbia). Se um dos ligamentos estiver rasgado, pode causar dor, inchaço e sensação de instabilidade.

Os ligamentos são bandas fortes de tecido que prendem um osso ao outro. Os ligamentos cruzados (KROO-she-ate) conectam o osso da coxa (fêmur) à tíbia (tíbia). Os ligamentos cruzados anterior e posterior formam um “X” no centro do joelho.

Embora uma lesão do ligamento cruzado posterior geralmente cause menos dor, incapacidade e instabilidade do joelho do que uma ruptura do LCA, ela ainda pode afastá-lo por várias semanas ou meses.

As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) muitas vezes não são diagnosticadas porque o som de estalo não é tão distinto como nas lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) e o inchaço não é grave em lesões esportivas. No entanto, o diagnóstico e tratamento precoce são críticos para evitar complicações graves que podem resultar em lesões vasculares combinadas.

Em comparação com o LCA, o LCP tem um alto potencial de cura espontânea (1 – 6) e , portanto, requer diferentes abordagens de tratamento. Para o tratamento adequado, o cirurgião deve estar plenamente ciente das lesões do ligamento colateral que afetam a estabilidade posterior, o alinhamento do membro inferior e a relação entre a inclinação tibial posterior e a instabilidade do ligamento.

O ligamento cruzado posterior está localizado na parte de trás do joelho. É um dos vários ligamentos que conectam o fêmur à tíbia, impedindo que a tíbia se mova para trás.

Uma lesão no ligamento cruzado posterior requer uma força poderosa. Uma causa comum de lesão é um joelho dobrado que bate em um painel durante um acidente de carro ou um jogador de futebol caindo em um joelho que está dobrado, por exemplo.

Muitas vezes a LCP acarreta em lesões em outras estruturas do joelho, como cartilagem, outros ligamentos e ossos.

O ligamento cruzado posterior (LCP) é descrito como o principal estabilizador do joelho por muitos autores. O LCP é mais amplo e mais forte que o LCA e tem uma força de tração de 2.000 N. A lesão geralmente ocorre quando uma força é aplicada à face anterior da tíbia proximal, quando o joelho é flexionado. Hiperextensão e mecanismos de estresse rotatório ou varo / valgo também podem ser responsáveis por roturas do LCP.

As lesões podem ser isoladas ou combinadas com outras lesões ligamentares. A ruptura do LCP pode resultar em graus variados de incapacidade, de nenhum comprometimento a comprometimentos graves. A lesão do LCP foi excessivamente simplificada e a incapacidade funcional da lesão do LCP pode estar subestimada. As radiografias abaixo demonstram os resultados de tais lesões, comparando um joelho normal com um que tem um PCL danificado.

A principal função do LCP é impedir a translação posterior da tíbia no fêmur. O LCP também desempenha um papel como um eixo central, controlando e conferindo estabilidade rotacional ao joelho. Essa lesão recebeu pouca atenção no passado, em comparação com o ACL; entretanto, essa ênfase no LCA estimulou o aumento do interesse pelo tratamento das lesões do LCP.

A controvérsia em relação ao tratamento de lesões isoladas do LCP existe na literatura, com recomendações apoiando tanto a terapia operatória quanto a não operatória. O manejo atual das lesões do LCP, infelizmente, pode produzir desfechos clínicos relativamente fracos, seja cirurgicamente ou conservadoramente.

Anatomia do ligamento cruzado posterior

Dois ossos se encontram para formar a articulação do joelho: o fêmur e a tíbia. Sua rótula fica na frente da articulação para fornecer alguma proteção. Os ossos estão ligados a outros ossos por ligamentos. Existem quatro ligamentos primários no seu joelho. Eles agem como cordas fortes para manter os ossos juntos e manter o joelho estável.

Ligamentos colaterais: estes são encontrados nas laterais do joelho. O ligamento colateral medial está no interior e o ligamento colateral lateral está do lado de fora. Eles controlam o movimento lateral do joelho e o protegem contra movimentos incomuns.

Ligamentos cruzados: estes são encontrados dentro da articulação do joelho. Eles se cruzam para formar um “X” com o ligamento cruzado anterior na frente e o ligamento cruzado posterior nas atrás. Os ligamentos cruzados controlam o movimento para frente e para trás do seu joelho.

O ligamento cruzado posterior impede que a tíbia se mova muito para trás. É mais forte que o ligamento cruzado anterior e é menos lesado. O ligamento cruzado posterior tem duas partes que se misturam em uma estrutura que é aproximadamente do tamanho do dedo mindinho de uma pessoa.

Anatomia Funcional

Como demonstrado nas imagens abaixo, o LCP se origina da fossa intercondilar do fêmur no teto do côndilo femoral medial. A inserção é central no aspecto posterior do planalto tibial, em uma depressão entre os platôs tibiais, estendendo-se 1 cm abaixo da superfície articular. O ligamento é composto por um feixe anterolateral maior e um feixe posteromedial menor. O componente anterior é mais apertado no meio da flexão e as fibras posteriores são apertadas em extensão e flexão profunda. Além disso, os ligamentos meniscofemorais anteriores e posteriores de Humphrey e Wrisberg se ligam distal e proximalmente ao LCP, respectivamente.

Os ligamentos meniscofemorais fixam-se distalmente ao corno posterior do menisco lateral, em orientação oblíqua, proporcionando resistência à gaveta posterior tibial. O LCP é uma estrutura extrassinovial que fica atrás da porção intra-articular do joelho. A principal função do LCP é resistir ao deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur, sua função secundária é prevenir a hiperextensão e limitar a rotação interna e varo / valgo.

Classificação da lesão

Ligamentos feridos são considerados “entorses” e são classificados em uma escala de gravidade.

Entorses grau 1

O ligamento é levemente danificado em uma entorse de Grau 1. Ele foi ligeiramente esticado, mas ainda é capaz de ajudar a manter a articulação do joelho estável.

Entorses grau 2
Uma entorse de grau 2 estica o ligamento até o ponto em que se solta. Isto é muitas vezes referido como uma ruptura parcial do ligamento.

Entorses grau 3
Este tipo de entorse é mais comumente referido como uma ruptura completa do ligamento. O ligamento foi dividido em duas partes e a articulação do joelho é instável.

Uma lesão no LCP pode causar danos leves a graves. Os médicos classificam as lesões do LCP nesses grupos:

Grau I
O PCL tem uma ruptura parcial.

Grau II
O ligamento está parcialmente rasgado e é mais solto do que no Grau I.

Grau III
O ligamento está completamente rasgado e o joelho torna-se instável.

Grau IV
O LCP está danificado juntamente com outro ligamento no joelho. Os problemas do LCP podem ser agudos ou crônicos. Problemas agudos de PCL são causados por uma lesão súbita. Problemas crônicos de LCP envolvem uma lesão que se desenvolve ao longo do tempo.

Causas da lesão

Uma lesão no ligamento cruzado posterior pode acontecer de várias maneiras. Normalmente requer uma força poderosa.

• Um golpe direto na frente do joelho (como um joelho dobrado batendo em um painel em um acidente de carro ou uma queda em um joelho dobrado em esportes);
• Puxar ou alongar o ligamento (como em uma lesão de torção ou hiperextensão);
• Simples passo em falso.

O ligamento cruzado posterior pode se rasgar se a tíbia for atingida com força logo abaixo do joelho ou se você cair em um joelho dobrado. Essas lesões são mais comuns durante:

• Acidentes com veículos a motor: uma “lesão no painel” ocorre quando o joelho dobrado do motorista ou do passageiro bate no painel, empurrando a tíbia logo abaixo do joelho e fazendo com que o ligamento cruzado posterior se rasgue;
• Entre em contato com esportes: atletas de esportes como o futebol e o basquete podem romper o ligamento cruzado posterior ao cair em um joelho dobrado com o pé apontado para baixo. A tíbia bate no chão primeiro e se move para trás. Ser atacado quando seu joelho está dobrado também pode causar essa lesão.

Fatores de risco

Estar em um acidente de automóvel e participar de esportes como futebol e futebol são os fatores de risco mais comuns para uma lesão do LCP.

Complicações

Em muitos casos, outras estruturas dentro do joelho – incluindo outros ligamentos ou cartilagens – também são danificadas quando você lesiona o ligamento cruzado posterior. Dependendo de quantas dessas estruturas estão danificadas, você pode ter alguma dor no joelho em longo prazo e instabilidade. Você também pode estar em maior risco de desenvolver artrite no joelho afetado.

Sintomas

Na fase aguda das lesões isoladas do LCP, os sintomas geralmente são vagos e mínimos.

Os sintomas típicos de uma lesão do ligamento cruzado posterior são:

• Dor com inchaço que ocorre de forma constante e rápida após a lesão;
• Inchaço que faz com que o joelho fique rígido e pode causar dificuldade para andar;
• O joelho parece instável, como pode “dar para fora”.

Diagnóstico da lesão do ligamento cruzado posterior

Para diagnosticar uma lesão do LCP, o médico pode seguir estes passos:

Histórico: seu médico perguntará o que você estava fazendo quando a lesão ocorreu como viajar de carro ou praticar um esporte. Ele ou ela também perguntará:

• Se o seu joelho foi dobrado, direito ou torcido quando foi ferido;
• Como seu joelho se sentiu depois da lesão;
• Se você teve algum sintoma desde que foi ferido.

Exame físico: Em um teste comum para lesões do LCP, você se deita de costas com o joelho flexionado. Seu médico então examina seu joelho e pressiona sua canela superior. O movimento anormal do joelho durante este teste sugere uma lesão do LCP.

Você também pode ser verificado com um dispositivo chamado artrômetro. Isso pressiona a perna para medir o aperto do ligamento. Seu médico também pode pedir para você andar. Um movimento anormal da marcha pode indicar uma lesão do LCP.

Exames de imagem: Raios-X podem fornecer informações sobre uma lesão do LCP. Eles podem detectar pedaços de osso que podem se soltar da lesão. A ressonância magnética (RM) é uma maneira comum de criar imagens de uma lesão do LCP. Uma ressonância magnética pode encontrar a localização exata de uma lesão.

Artroscopia: se não está claro o quão extensa é a sua lesão no joelho, seu médico pode usar uma técnica cirúrgica chamada artroscopia para olhar dentro da articulação do joelho. Uma pequena câmera de vídeo é inserida em sua articulação do joelho através de uma pequena incisão. O médico vê imagens do interior da articulação em um monitor de computador ou tela de TV.

Com lesões crônicas do LCP, uma varredura óssea pode ser necessária para procurar danos nos ossos. Durante a sua primeira consulta, o seu médico falará consigo sobre os seus sintomas e histórico médico.

Durante o exame físico, o médico verificará todas as estruturas do joelho lesionado e as comparará ao joelho não lesionado. Seu joelho lesionado pode parecer ceder para trás quando dobrado. Ele pode deslizar para trás muito longe, particularmente quando está dobrado além de um ângulo de 90°.

Tratamento não cirúrgico da lesão do ligamento cruzado posterior

O curso da reabilitação para uma lesão do LCP depende do grau de lesão e do tipo de tratamento prestado (ou seja, operatório versus não cirúrgico). A chave para o tratamento não operatório é controlar o inchaço, a instabilidade e a dor.

A reabilitação inclui mobilização passiva propensa precoce com sustentação progressiva de peso, prevenindo subluxação tibial posterior e fortalecimento do quadríceps. No geral, a reabilitação para uma lesão do LCP deve levar mais tempo do que para uma lesão do LCA. A história natural de lesões do LCP relacionadas ao esporte que são tratadas de forma não cirúrgica é muito boa. Em um estudo com um seguimento médio de 6,2 anos, 80% dos pacientes estavam satisfeitos com os joelhos e 84% haviam retornado ao esporte anterior (68% no mesmo nível de desempenho, 16% em um nível reduzido de desempenho).

Um estudo prospectivo subsequente, com um seguimento médio de 5,4 anos, constatou que 50% dos atletas com frouxidão posterior isolada retornaram ao mesmo esporte no mesmo nível de desempenho ou mais alto e que 33% retornaram ao mesmo esporte em um nível mais baixo de desempenho (nenhum paciente apresentou lesão maior que o grau II). Além disso, o grau de frouxidão observado no exame físico não mudou ao longo do acompanhamento, e o grau de frouxidão não se correlacionou com o estreitamento do espaço articular radiográfico.

Outro estudo envolvendo exames de ressonância magnética por ressonância magnética constatou que todas as lesões de LCP de baixo grau e médio grau cicatrizaram com continuidade e 19 de 22 lesões de alto grau cicatrizadas (4 cicatrizadas com contorno normal; 15 cicatrizadas com continuidade e morfologia alterada).

Em muitos casos que envolvem rupturas de LCP menos graves, recomenda-se que os pacientes sejam submetidos à terapia conservadora com um programa de reabilitação progressiva. No entanto, se o paciente continuar com dor crônica e instabilidade apesar da terapia e contraventamento funcional, uma reconstrução do LCP pode ser necessária.

A escolha de qual via de tratamento depende da gravidade da lesão específica, se a lesão do LCP está isolada ou em combinação com outros danos ligamentares ou meniscais, o nível de atividade e objetivos do paciente e a preferência individual do médico. Os estágios da fisioterapia são discutidos aqui e são divididos nos seguintes 2 tipos de reabilitação: não operatória e operatória (isto é, reconstrução do LCP). O tratamento depende da extensão de sua lesão e se isso aconteceu ou se você a teve por um tempo. Na maioria dos casos, a cirurgia não é necessária.

Medicamentos

Analgésicos de venda livre, como Ibuprofeno (Advil, Motrin IB, outros) ou Naproxeno de sódio (Aleve), podem ajudar a aliviar a dor e reduzir o inchaço.

Terapia

Um fisioterapeuta pode ensinar exercícios que ajudarão a fortalecer o joelho e melhorar sua função e estabilidade. Você também pode precisar de uma joelheira ou muletas durante a reabilitação.

Tratamento cirúrgico da lesão do ligamento cruzado posterior

Seu médico pode recomendar cirurgia se você tiver lesões combinadas. Por exemplo, se você deslocou o joelho que afetou vários ligamentos, incluindo o ligamento cruzado posterior, a cirurgia quase sempre é necessária.

Reconstruindo o ligamento: como costurar as extremidades do ligamento de volta não costuma cicatrizar, um ligamento cruzado posterior rasgado deve ser reconstruído. Seu médico substituirá seu ligamento rasgado por um enxerto de tecido. Este enxerto é retirado de outra parte do seu corpo ou de outro doador humano (cadáver). Pode levar vários meses para o enxerto se curar em seu osso.

Procedimento: cirurgia para reconstruir o ligamento cruzado posterior é feita com um artroscópio usando pequenas incisões. A cirurgia artroscópica é menos invasiva. Os benefícios de técnicas menos invasivas incluem menos dor da cirurgia, menos tempo gasto no hospital e tempos de recuperação mais rápidos.

Procedimentos cirúrgicos para reparar ligamentos cruzados posteriores continuam a melhorar. Técnicas mais avançadas ajudam os pacientes a retomar uma gama mais ampla de atividades após a reabilitação.

Reabilitação

Em contraste com a reabilitação do LCA, a reabilitação do LCP deve ser realizada em um ritmo lento ). Dependendo da condição do paciente e do julgamento intraoperatório do cirurgião, devem ser determinados exercícios articulares apropriados que permitam o movimento articular precoce dentro de uma faixa segura.

Embora existam algumas diferenças entre os estudos em termos de tempo e método apropriados, a regra prática é a seguinte. No pós-operatório, há uma tendência à translação posterior na flexão do joelho, principalmente na flexão ativa. Além disso, o enxerto de tendão torna-se fraco até a sexta semana de pós-operatório e requer proteção. Portanto, durante a 2ª e 3ª semana de pós-operatório, o joelho deve ser imobilizado em uma posição estendida com uma tala posterior acolchoada ou uma órtese longa para a perna.

O exercício de fortalecimento muscular do quadríceps femoral e o exercício de elevação da perna estendida são iniciados imediatamente após a cirurgia para efeito de sinergia. Para evitar a adesão articular, os exercícios articulares devem ser realizados em direções anteroposterior e mediolateral.

O exercício de flexão passiva é realizado com a tíbia puxada para a frente até que 90 ° de flexão seja alcançada pela 4ª a 6ª semana de pós-operatório. Para lesões isoladas do LCP, a sustentação de peso pode ser útil na manutenção da força muscular antes mesmo da sexta semana de pós-operatório, sem o risco de translação posterior, pois a inclinação tibial aumenta a tendência à translação anterior da tíbia. No entanto, para as lesões combinadas do LCP, a sustentação do peso parcial é permitida logo após a cirurgia e progrediu para o peso total na 6ª a 12ª semana de pós-operatório.

Além disso, a amplitude de movimento passiva deve ser gradualmente aumentada para 140° de flexão, evitando a contração ativa dos isquiotibiais. A partir da 12ª semana pós-operatória, quando as fibras de colágeno se organizam, o exercício de flexão é permitido, a corrida leve é permitida 3 a 6 meses após a cirurgia e as atividades esportivas são permitidas 6 meses após a cirurgia

Reabilitação operatória (dia 1 a semana 2) Várias técnicas diferentes podem ser usadas para reconstruir o LCP, de modo que o protocolo de tratamento é determinado pelo médico individual e pelo tipo de enxerto usado na cirurgia. No pós-operatório, é muito importante controlar a dor e o inchaço através do uso de terapia com frio, compressão e elevação.

O paciente pode suportar peso conforme tolerado no membro operado com o uso de duas muletas e um suporte de perna longo. A mobilidade patelar é importante, e o paciente deve ser instruído em exercícios de autobilização para a patela cicatrizar tecidos moles ao redor da rótula para prevenir a fibrose. A ADM deve ser iniciada (0 a 90°), enfatizando a extensão passiva completa do joelho. Outros exemplos de exercícios que podem ser iniciados incluem conjuntos de quadríceps, bombas de tornozelo, pernas retas e fortalecimento da parte superior do corpo.

Reabilitação operatória (semanas 2-12), o paciente deve gradualmente melhorar a ADM (0-130°) durante esse tempo. O alongamento passivo é usado quando necessário para recuperar a mobilidade. A mobilização patelar continua sendo importante. Modalidades podem ser continuadas conforme necessário para dor e inchaço. A sustentação de peso progride conforme tolerado e as muletas são descontinuadas a critério do médico. Em 4-6 semanas, o paciente pode ser equipado para uma joelheira funcional.

Exercícios de fortalecimento podem progredir para incluir exercícios de CKC. O treinamento de resistência aquática pode ser iniciado durante a última parte desta fase. Reabilitação operatória (4 meses a 1 ano) e o fortalecimento funcional, assim como o equilíbrio e a propriocepção, progrediram.

O jogging leve pode progredir para a corrida e vários exercícios de agilidade, conforme tolerado. Pliometria avançada e treinamento esportivo específico devem ser incorporados. Força isocinética e teste de KT-2000 são frequentemente realizados; no entanto, a necessidade desses testes não foi validada para afetar o resultado.

De volta aos esportes

Quando o tratamento não-cirúrgico tiver sido iniciado, o atleta pode voltar a praticar seu respectivo esporte assim que a força do quadríceps for recuperada. O acompanhamento anual é recomendado para monitorar o joelho por alterações degenerativas. Atletas com lesões do LCP que foram tratados cirurgicamente podem retornar aos esportes aos 9-12 meses após a cirurgia, enquanto se aguarda o curso e a adesão à fisioterapia e também o retorno da força do quadríceps. Recomenda-se acompanhamento às 2, 6, 12, 24, 36, 48 e 52 semanas após a cirurgia.

A educação do paciente é muito importante durante todo o processo de reabilitação para indivíduos com lesões do LCP. Os atletas devem ser informados sobre os benefícios e riscos de possíveis tratamentos e estar envolvidos no processo de tomada de decisão.

Para alcançar seus objetivos e serem capazes de retornarem ao jogo, os pacientes precisam estar em conformidade com as instruções do médico e com o programa de fisioterapia, conforme descrito pelo terapeuta. À medida que os pacientes progridem através de seu programa de reabilitação, eles devem ser instruídos em um programa de exercícios domiciliares para o fortalecimento contínuo a fim de diminuir o risco de uma lesão recorrente.

Prevenção da lesão do ligamento cruzado posterior

A maioria dos casos de lesões do LCP não é evitável. Atletas que participam de esportes de risco devem manter boa força e flexibilidade e devem praticar boas técnicas dentro de seus esportes específicos. Alguns médicos defendem o uso de joelheiras funcionais para reduzir o risco de uma lesão recorrente do LCP ao retornar à atividade.

O uso da técnica RICE – repouso, gelo, compressão e elevação – pode ajudar a acelerar a recuperação de lesões articulares leves a moderadas.

• Descansar: Fique longe do joelho machucado e proteja-o de mais danos. Você pode precisar de muletas.
• Gelo: Aplique compressas de gelo no joelho por 20 a 30 minutos a cada três a quatro horas por dois a três dias.
• Compressão: Enrole uma bandagem elástica ao redor do seu joelho.
• Elevação: Deite-se e coloque um travesseiro sob o joelho para ajudar a reduzir o inchaço.

No meu canal você pode encontrar um video completo sobre esse tema: