O que é a Lesão do Ligamento Colateral Medial – LCM

Nesse post o médico ortopedista especialista em joelho, Dr. Adriano leonardi, explica tudo sobre a lesão do ligamento colateral medial (LCM), situação que pode causar sensação de instabilidade, insegurança ou falseios do joelho.

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ÍNDICE:

• Lesão do ligamento colateral medial – LCM
• Anatomia – O que é o ligamento colateral medial?
• Função do ligamento colateral medial (LCM)
• Causas da lesão do ligamento colateral medial
• Sintomas da lesão do ligamento colateral medial
• Graus da lesão do ligamento colateral medial
• Diagnóstico da lesão do ligamento colateral medial
• Estudo de imagem
• Tratamento não cirúrgico da lesão colateral medial
• Tratamento cirúrgico da lesão colateral medial
• Recuperação pós-operatória
• Formas de prevenir lesão no ligamento colateral medial

Lesão do ligamento colateral medial – LCM

As lesões do ligamento colateral medial (LCM) do joelho são lesões muito comuns relacionadas a esportes de contato como o futebol, rugby, judô, futsal e basquete. De todas as lesões ligamentares que o joelho pode sofrer, o LCM é o ligamento do joelho mais comumente lesado.

Anatomia – O que é o ligamento colateral medial?

Conforme a figura abaixo, o ligamento colateral medial (LCM) divide-se em três camadas distintas. A primeira camada é a chamada fáscia profunda, que consiste na fáscia do sartório anteriormente e uma fina camada posteriormente. A fina fáscia posterior cobre a fossa poplítea e as cabeças do músculo gastrocnêmio.

A segunda camada é conhecida como ligamento colateral medial superficial ou ligamento colateral tibial. Este ligamento nasce no epicôndilo femoral medial e se insere na tíbia distal, aproximadamente 4-5 cm abaixo da linha articular.

A terceira camada é a cápsula articular do joelho. A cápsula é dividida em terços de anterior para posterior. O terço anterior da cápsula é a porção mais fina. Está ligado ao corno anterior do menisco medial e é reforçado pelo retináculo medial.

O terço médio da cápsula consiste no ligamento colateral medial profundo. Está firmemente preso ao corpo médio do menisco medial. Proximal ao implante meniscal, é denominado ligamento meniscofemoral. O terço posterior da cápsula inclui o ligamento oblíquo posterior (LPO) e o ligamento poplíteo oblíquo.

Função do ligamento colateral medial (LCM)

O ligamento colateral medial (LCM) possui diversas funções, sendo a principal delas o que chamamos de estabilidade em valgo. Valgo é o nome dado ao movimento onde temos uma torção do joelho, direcionada para dentro (medialmente). Além disso, o ligamento colateral medial também estabiliza e “segura” o movimento de rotação externa da tíbia, em relação ao fêmur. Em termos mais gerais e sem tantos jargões, o ligamento colateral medial é aquele que “segura” o joelho para que ele não seja torcido em excesso para a parte de dentro da perna.

Outra função importante é a de auxiliar o ligamento cruzado anterior, principalmente quando o joelho se encontra esticado.

Dados estatísticos

Na lesão do ligamento colateral medial (LCM), o ligamento cruzado anterior (LCA) é lesado em aproximadamente 20% das lesões grau 1 e em até 78% das lesões grau 3. O menisco medial é lesado 5-25% do tempo; a incidência aumenta com a gravidade da lesão do ligamento colateral medial. O ligamento cruzado posterior (LCP) pode ser lesado, mas nenhuma incidência foi relatada.

Causas da lesão do ligamento colateral medial

O ligamento colateral é lesionado em diferentes mecanismos. Os 3 principais são:

– Trauma contuso no joelho ou entorses (geralmente quando o pé fica “preso”), que geram um quadro de valgo acentuado. Neste caso, podemos ter tanto rupturas parciais, quanto totais. O exemplo clássico é aquela entrada que o jogador de futebol recebe na parte externa do joelho, forçando a abertura da região interna.

– Mecanismos externos, que ocorrem quando temos uma combinação de estresse constante em valgo, geralmente associado a uma força de rotação externa.

– Estresse constante em valgo, com cargas. Por exemplo, uma pessoa que realiza muitos exercícios com salto e tem uma presença constante de valgo. O mesmo pode ocorrer com praticantes de esportes cíclicos, como a corrida, com valgo.

Sintomas da lesão do ligamento colateral medial

Os sintomas mais comuns na lesão de ligamento colateral medial são:

1. Dor na parte medial (interna) do joelho (figura 3);
2. Inchaço (Edema) e hematoma que, após alguns dias, pode descer pela perna até o tornozelo;
3. Hemartrose: Trata-se de um derramamento de sangue dentro da articulação. No caso das lesões do ligamento colateral medial, este é um sintoma raro, devido ao fato de este ser um ligamento extra-articular. Por isso, quando presente, suspeitamos sempre de lesão associada ao ligamento cruzado anterior;
4. Incapacidade de flexionar o joelho: isso pode ser causado, tanto pela dor, quanto por bloqueios mecânicos de estruturas lesionadas dentro do joelho;
5. Atrofia muscular da coxa: Assim como em outras lesões no joelho como a artrose e a condromalácia, ocorre tardiamente, caso a dor persista. A isso chamamos de inibição artrogênica do quadríceps.

Independente da gravidade dos sintomas, quando a lesão do LCM não é bem diagnosticada e tratada, eles podem persistir por muito tempo, gerando incapacitação plena ao esporte e para atividades do dia a dia.

Graus da lesão do ligamento colateral medial

Grau 1

Nas lesões de ligamento colateral medial grau 1, temos apenas um estiramento, que na maioria das vezes, é causado por entorse.

Neste caso, a lesão é incompleta e não afeta a parte estrutural do ligamento. A recuperação é rápida (entre 2 e 4 semanas) e não afeta a parte estrutural do ligamento. Felizmente, é a mais comum delas.

Grau 2

Nas lesões de ligamento colateral grau 2, temos uma ruptura parcial do ligamento. Ou seja, apenas algumas fibras dele se rompem. Neste caso, é comum do paciente sentir algum grau de instabilidade na articulação e dores. No geral, estas lesões levam de 4 a 8 semanas para cicatrizar e não tem necessidade de cirurgia.

Grau 3

No grau 3, temos o rompimento total do ligamento colateral medial. Neste caso, temos uma enorme instabilidade na região de dentro (medial) da articulação, com limitação dos movimentos. Quando temos uma lesão de grau 3 no ligamento colateral medial, a estrutura do joelho como um todo, acaba ficando comprometida, gerando incapacidade para determinados movimentos e gestos esportivos. No futebol, por exemplo, o toque de bola de “chapa do pé” fica comprometido. O jogador sente que o joelho “abre” durante o esporte.

Há casos onde não há necessidade de cirurgia, mas eles são incomuns. No geral, o tratamento passa por uma abordagem cirúrgica e o tempo de recuperação varia de 8 a 12 semanas.

Diagnóstico da lesão do ligamento colateral medial

Assim como qualquer lesão dos ligamentos do joelho, o diagnóstico é dado através de uma história de trauma no joelho, seguida de um bom exame físico e da análise de exames de imagem como a ressonância magnética e radiografias. É muito importante que o médico tenha conhecimento sobre o esporte que o paciente pratica, tendo em sua mente dados estatísticos de suas principais lesões.

Ao examinar o paciente, palpamos toda a extensão dos pontos dolorosos e, se a dor não for forte, aplicamos a manobra chamada “estresse em valgo”. Ela é realizada com o joelho flexionado a 30 graus (para tirar a ação do ligamento cruzado anterior). Através dela, testamos a abertura de dentro do joelho. Quando positiva, dizemos que existe “bocejo” e só é considerada positiva quando a abertura é maior que o joelho sadio.

Estudo de imagem

Radiografia

A radiografia sempre deve ser realizada para descartar fraturas do joelho. As visões anterior-posterior, lateral e patelo-femoral são geralmente suficientes. Na suspeita da ruptura do ligamento colateral medial (LCM), solicitamos as chamadas radiografias em “estresse em valgo”, nas quais se flexiona o joelho a 30 graus e força a abertura de dentro (medial) do joelho, sempre se comparando ao joelho oposto normal.

Suspeita-se de lesão do ligamento colateral medial grau III se for notado mais de 3,2 mm de abertura do compartimento medial. Quando a lesão do ligamento colateral medial é antiga, podemos ter um sinal radiográfico chamado de lesão de Pellegrini-Stieda. Trata-se de uma calcificação na inserção femoral do LCM.

Ressonância magnética (RM)

Mostra a distensão do ligamento, o tamanho do sangramento, o grau da lesão ligamentar e se houve ou não lesão a outras estruturas do joelho como outros ligamentos, meniscos e cartilagem do joelho.

Procedimentos

Aspiração articular

Se houver um derrame articular significativo, a avaliação pode ser difícil. Usando técnica asséptica, o joelho pode ser aspirado para permitir uma avaliação mais completa. Um anestésico local pode ser injetado se o joelho for muito doloroso para avaliação.

Tratamento não cirúrgico da lesão colateral medial

Tratamento inicial

Na fase aguda, logo após o trauma ao joelho, independente do diagnóstico do grau da lesão, o tratamento inicial segue o protocolo PRICE com repouso, gelo, compressão e elevação. O suporte de peso de proteção é instituído com muletas.

Se a dor for muito grande e o inchaço exuberante, uma joelheira ou uma órtese de joelho com dobradiça vertical, individualizada pode ser utilizada para o conforto do paciente. Isto é continuado até que uma marcha normal seja obtida.

Tratamento não cirúrgico

A gravidade da lesão determina o tratamento. As lesões de grau 1 e 2 são rotineiramente tratadas de forma não cirúrgica através de um programa de fisioterapia incluindo:

• Recursos regenerativos como laser e ultrassom por todo o trajeto do ligamento;
• Manutenção de todo o arco de movimento do joelho;
• Programa de fortalecimento do músculo da coxa.

Infiltração no ligamento colateral medial

Por se tratar de uma estrutura rica em fibras multi-direcionais, é muito comum que o LCM cicatrize mantendo traves fibrosas, principalmente quando a lesão ocorre na região da proeminência óssea denominada epicôndilo medial.

Nesses casos, a dor pode se perpetuar e torna-se incapacitante. É consenso entre traumatologistas do esporte que a infiltração local através do método de micro-perfurações ajuda o organismo a “dissolver” estas traves, trazendo alivio muito rápido. Na grande maioria das vezes, o sucesso pode ser obtido com apenas uma aplicação. Mas, em alguns casos, podemos fazer de 2 a 3 aplicações.

Tratamento cirúrgico da lesão colateral medial

 Intervenção cirúrgica de reconstrução do ligamento colateral medial é indicada quando se observa instabilidade no exame físico em pessoas ativas e existe retração de seus cotos nas imagens da ressonância magnética. O consenso é que as lesões combinadas do ligamento colateral medial e do LCA ou LCP exigiria sempre a reconstrução.

De maneira semelhante a outros ligamentos do joelho, a operação de reconstrução do ligamento colateral medial envolve a inserção de enxertos tendíneos. Quando retirados do próprio paciente, chamamos de autoenxerto.

Os mais comuns são os tendões grácil e semitendineos que, depois de preparados, são fixados na região de dentro do joelho, conferindo nova estabilidade.

Recuperação pós-operatória

Inicialmente, para proteger o ligamento recém reconstruído, utilizamos um imobilizador de joelho (brace) e o uso de 1 par de muletas. A seguir, inicia-se o programa de reabilitação incluindo a fisioterapia e o programa de transição ao esporte. Lesões isoladas de grau 3 ainda permitem excelente retorno aos níveis de atividade em 6-9 meses.

De volta aos esportes

O retorno aos esportes é permitido quando os testes de agilidade específicos daquela modalidade esportiva são concluídos confortavelmente. Geralmente, isso requer 90% de retorno de força comparado ao joelho contralateral. As entorses de grau 1 e 2 geralmente permitem voltar a jogar dentro de 1-2 semanas. Lesões de grau 3 geralmente requerem pelo menos 6 a 9 meses, caso a cirurgia tenha sido indicada. Quando se opta por não operar, o retorno gira em torno de 6 a 8 semanas.

Formas de prevenir lesão no ligamento colateral medial

As lesões ligamentares, em muitos casos, podem ser evitadas ou minimizadas. No caso específico das lesões no ligamento colateral medial, podemos ter algumas práticas que vão ajudar na prevenção de lesões.

1- Eliminação do valgo dinâmico

Além do valgo, temos ainda um outro quadro, o valgo dinâmico. Neste caso, não há um desvio postural quando a pessoa está parada. Porém, quando há uma extensão de joelho, a articulação é direcionada medialmente. Literalmente, o joelho “se vira para dentro” durante a fase de extensão do joelho.

Este é um quadro extremamente comum, principalmente entre as mulheres.

Por isso, é fundamental buscar estratégias para melhorar o valgo dinâmico, prevenindo assim, a sobrecarga sobre o ligamento colateral medial.

2- Treinamento resistido adequado

Uma das formas mais eficientes para evitar lesões ligamentares em geral, é o aumento da força muscular de sustentação. Os 2 itens citados acima, relacionados ao valgo do joelho, por exemplo, pode ser fortemente minimizado com a utilização adequada de exercícios de força.

Lógico que o treinamento deve ser feito de forma adequada, com carga e movimentos corretos. Falando especificamente da prevenção às lesões do ligamento colateral medial, o fortalecimento dos músculos do quadríceps e isquiotibiais é fundamental para este quadro. Estes são os músculos que dão a maior sustentação a esta articulação.

3- Tome cuidado com exercícios de alto impacto

Como o ligamento colateral medial estabiliza o movimento de valgo do joelho, exercícios de alto impacto, podem fragilizar a estrutura. Em quadros como valgo ou valgo dinâmico, isso se torna ainda mais acentuado.

Naturalmente que isso é válido apenas para algumas pessoas e que com o treinamento adequado e o fortalecimento bem feito, os riscos são fortemente minimizados.

4- Avaliação ortopédica adequada

Muitas vezes, existem lesões que poderiam ser evitadas por uma avaliação ortopédica adequada. Muitas vezes, pequenos desvios podem ser facilmente corrigidos e com isso, é possível prevenir maiores problemas.

Estou sentindo dores na parte interna dos joelhos, o que devo fazer?

Primeiramente, é sempre importante procurar pelo auxílio de um ortopedista. Muitas vezes, você não está sentindo uma dor excessivamente forte, mas que pode ser um indício de lesão, tanto do ligamento colateral medial, quanto de um menisco. Como você pode ver, uma lesão de ligamento colateral medial grau I é muito mais simples e rápida de ser tratada do que uma grau III.

Se a dor ocorre por causa de um trauma, você deve primeiramente imobilizar a articulação. Além disso, a aplicação de gelo no local também pode auxiliar a minimizar a dor e trazer uma redução de inchaço e derrame sanguíneo (caso ocorra).

Após esta abordagem, imediatamente você deve procurar um médico, para que seja realizado um diagnóstico e um tratamento adequado.

Sempre procure um ortopedista para avaliar e tratar quaisquer dores articulares.

Voce pode conferir um video completo sobre esse assunto no meu canal: