A dor lombar baixa, ou lombalgia, é estatisticamente, a maior causa de procura ao consultório ortopédico na atualidade. Estima-se que 80% da população já experimentou ou experimentará dores nas costas em algum período de sua vida. É, sem dúvida, uma doença com grande impacto para a economia mundial, pois acomete principalmente a população economicamente ativa e é responsável por por um grande número de afastamentos e indenizações trabalhistas. Inúmeros são os fatores na origem e manutenção da dor: psicossociais, fumo, traumas, etc. Porém, uma relação direta de causa e efeito ainda não foi estabelecida.
A coluna como uma viga em balanço
As vértebras são estruturas ósseas compostas por um corpo vertebral, processos espinhosos e transversos, por onde ancoram os ligamentos. Sobrepõem-se de maneira harmoniosa, ligadas umas com as outras por discos intervertebrais, processos articulares, ligamentos e musculatura espinhal (figura 1). Do ponto de vista mecânico, é definida como uma viga dupla suportando cargas excêntricas e móveis. Como toda viga que trabalha nestas condições, apresenta uma zona onde predominam os esforços de tração e outra antagônica, que predominam os esforços de compressão. A manutenção desta viga dinâmica é feita por um conjunto antagônico e sinérgico de esforços musculares que levam às curvas fisiológicas de adaptação, que chamamos de cifose e lordose. O disco intervertebral é uma estrutura composta por uma capa fibrosa embebida em gel, localizada entre as vértebras e tem o papel de absorção de energia mecânica, assim como um amortecedor, através da deformação elástica ao receber os esforços solicitantes. Na região central, onde se situa o canal raquidiano e a medula nervosa, os esforços são reduzidos pela proximidade ao plano neutro.
As curvas da coluna vertebral e o equilíbrio
Na posição fetal intra-uterina e logo após o nascimento existe uma grande cifose. Quando a criança começa a engatinhar, é a lordose cervical a primeira curva a aparecer, devido ao suporte ao peso do crânio. Em seguida, quando assume posição ereta, pela ação muscular, aparece a lordose lombar. Se observarmos um indivíduo sadio de lado, notaremos duas curvas côncavas: uma lombar, uma cervical e uma dorsal convexa. Quanto mais acentuada a primeira, também haverá acentuação da segunda. Se somarmos a área da cifose dorsal, esta será aproximadamente igual à área da soma da lordose lombar e cervical. Isto significa que, para que a coluna vertebral funcione em harmonia, deve haver equilíbrio entre as curvas fisiológicas, força muscular e flexibilidade o suficiente para suportar as cargas a ela submetidas. Havendo quebra deste equilíbrio, tanto por curvas anormais, quanto por desequilíbrios musculares, haverá, invariavelmente, disfunção e dor.
Por que ocorre a dor lombar?
Conforme descrito acima, o funcionamento articular depende do equilíbrio entre a força muscular e sua flexibilidade. Qualquer distúrbio que quebre este equilíbrio pode interferir no funcionamento do mecanismo articular, produzindo dor lombar. Chamamos isso de “fator de segurança articular”. Quando esta margem de segurança cai, a coluna vertebral, assim como qualquer articulação do corpo, torna-se vulnerável,podendo resultar em dores por solicitações anormais de estruturas capsulares e acionamento muscular ineficiente. Didaticamente, podemos dividir as dores lombares em dois grandes grupos:
Dor lombar sem alterações estruturais da coluna vertebral
É o que chamamos de “dor funcional”. Felizmente a grande maioria dos casos. Significa que não há alteração dos elementos que a compõem: vértebras, discos intervertebrais e ligamentos. Ocorre por desequilíbrio postural puro. Podem ser subdivididas em:
- Má postura: A dor lombar ocorre basicamente por má postura em atividades da vida diária e durante a prática esportiva. Muito comum, por exemplo, observar atitudes de hiperflexão da coluna dorsal em academias de ginástica durante a execução de exercícios. O tensionamento desigual, repetitivo mantido de estruturas lombares gera sobrecarga, inflamação e dor. Em geral, nestes casos, há contratura muscular como mecanismo de defesa do próprio organismo,que, muitas vezes, permanece após alívio das dores e causa desconforto e falta de confiança na execução do gesto esportivo. Em seu tratamento, é imprescindível a reeducação da postura global (RPG).
- Distensão muscular: Causa muito comum de lombalgia súbita no esporte. Ocorre frequentemente em esportes de contato devido a movimentos rotacionais bruscos do tronco. Causa lesão muscular por esforço físico acima do limite fisiológico. Assim como em qualquer lesão muscular, o protocolo de reabilitação e fortalecimento deve ser seguido a risca.
- Síndrome do excesso de uso: A dor lombar vem do uso supra-fisiológico de estruturas da coluna lombar. O coeficiente entre a destruição tecidual prevalece sobre a reconstrução e a dor lombar é um aviso de que, caso o estímulo continue, haverá falência estrutural, como fraturas por estresse, ruptura ligamentar e hernias de disco. É uma causa muito frequente de atletas e esportistas que lutam por quebrar seus próprios limites em curto espaço de tempo.
- Síndrome miofascial: É uma especie de disfunção muscular localizada que pode acometer um único músculo ou um determinado grupo muscular. São encontrados os “pontos-gatilho”, locais hipersensíveis e que, quando estimulados, causam além de dor intensa, também fenômenos autonômicos como palidez da pele, sudorese e náuseas. Ocorrem por hiperatividade e sobrecarga mecânica dos músculos envolvidos. O fator emocional está presenta na esmagadora maioria dos casos. Perfis psicológicos depressivos e ansiosos são os mais frequentes. O diagnóstico é eminentemente clínico e, na coluna lombar, acomete principalmente o músculo Quadrado lombar, com dificuldade para manter a posição ereta e movimentar-se na cama. A dor pode irradiar-se para os membros inferiores, mimetizando uma crise ciática.
Dor lombar secundária a alterações estruturais da coluna vertebral
A lesão de qualquer componente estrutural será fonte de origem e manutenção da dor lombar. Podem ser subdivididas em:
- Hérnias de disco: Ocorrem por ruptura da “capa fibrosa” dos discos intervertebrais e extravasamento do seu “gel”, comprimindo estruturas adjacentes. Geralmente, são desencadeados por força súbita em flexão e rotação lateral do tronco, como, por exemplo, ao se levantar peso de maneira inadequada. Quando o “gel” pressiona estruturas do sistema nervoso, como raízes nervosas emergentes da coluna lombar, a dor pode irradiar-se para baixo, chegando até os pés e, em alguns casos, pode haver perda de força e sensibilidade.
- Fissuras de disco: Seu mecanismo de formação é o mesmo da hérnia discal. Porém o “gel” não extravasa. A dor lombar é muito intensa e há contratura muscular reflexa. Postula-se que a posição fixa, mantida e repetitiva da coluna lombar é um fator desencadeante, pois haveria má nutrição do disco, áreas de necrose focal e ruptura.
- Fraturas vertebrais: Ocorre por traumas de alta energia, como em acidentes ciclísticos de alta velocidade e podem causar desde uma fissura de qualquer componente da vértebra à explosão da mesma, com ou sem danos neurológicos. Também pode ocorrer por micro-traumas de repetição, enquadrando-se nas lesões por “over use”. Indivíduos suscetíveis são mulheres com baixa taxa da massa óssea corporal, também conhecida como osteopenia e osteoporose.
- Espondilolistese: Há fratura da estrutura conhecida como pars interarticularis e a vértebra “escorrega” para frente. Acomete adolescentes devido ao maior envolvimento em atividades físicas nesta faixa etária, principalmente praticantes de ginástica olímpica, devido aos movimentos de flexão e extensão extremas do tronco.
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