Crianças e Adolescentes podem Operar o Ligamento Cruzado Anterior?

É fato de que as crianças e adolescentes tem iniciado a pratica esportiva competitiva cada vez mais precocemente.

Os esportes coletivos, como basquete, vôlei ou futebol proporcionam troca de experiências e ajudam a criança a se relacionar melhor. Os esportes individuais, como tênis ou ginástica olímpica, exigem bom autoconhecimento, atenção individualizada e são bastante direcionados para um objetivo a alcançar. Ambos desenvolvem a coordenação motora e permitem trabalhar todos os músculos do corpo.

Nos Estados Unidos, aproximadamente 361 mil estudantes colegiais participam de atividades esportivas competitivas, envolvendo cerca de 1.200 instituições por ano. Empurrados pelos pais ou tentando imitar aquele ídolo famoso da Tv e redes sociais, muitas vezes, os atletas mirins estão imaturos do pronto de visto neuro-muscular ou não se preparam corretamente para o esporte e, assim como nos adultos, sofrem lesões. Dentre elas, a ruptura do ligamento cruzado anterior.

O tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) em crianças e adolescentes tem sido alvo de um grande número de pesquisas nas ultimas 2 décadas.

Tipos de Lesões

Quando um atleta mirim torce o joelho, 2 tipos de lesões podem ocorrer:

1. Arrancamento de uma espícula óssea da tíbia, onde se insere o ligamento cruzado anterior, denominada espinha tibial. Em 80% dos casos, ocorre em crianças menores de 12 anos. Quando o arranchamento é completo, trata-se de uma lesão grave, de tratamento cirúrgico emergencial. Nos casos onde o arranchamento é parcial, pode-se tratar com imobilização por 4 a 6 semanas, dependendo do grau de instabilidade gerada.
2. Ruptura completa ou parcial do LCA. Em 90% dos casos, ocorre em adolescentes com mais de 12 anos. Do ponto de vista do gênero, como as meninas se aproximam da maturidade esquelética mais rápido que os meninos, possuem maior risco de ruptura do LCA (duas a oito vezes a mais). No entanto, em crianças mais novas, a incidência é discretamente maior em meninos.

Assim como nos adultos, havendo lesão ao ligamento cruzado anterior (ruptura) ou parcial (alongamento), não ocorrerá cicatrização espontânea, levando a instabilidade com alterações do equilíbrio neuro-motor (proprioceptivas).

Historicamente, a lesão do LCA em atletas mirins é motivo de debates calorosos entre cirurgiões de joelho.

Tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças e adolescentes

Por um lado, sabe-se que o tratamento não cirúrgico traz resultados ruins em adolescentes assim como nos adultos. Existem evidências de que lesões meniscais e degeneração da cartilagem podem aparecer. O uso da joelheira articulada não impede as lesões meniscais ou a instabilidade.

Por outro lado, existe o temor de que este tipo de cirurgia apresentaria um risco de lesão da placa de crescimento, levando a uma deformidade angular (perna torta) ou a uma discrepância de comprimento nos membros inferiores. As placas de crescimento, chamadas de FISE entre nós ortopedistas são a parte responsável dos ossos das crianças  pelo crescimento em comprimento. Estas placas estão localizadas nas extremidades dos ossos longos e, particularmente nos membros inferiores, boa parte do crescimento se deve as placas do fêmur e da tíbia.

Como já expliquei em outros artigos, tradicionalmente, em adultos, quando realizamos a cirurgia para reconstrução do LCA, confeccionamos túneis ósseos na tíbia e no fêmur para colocarmos  um enxerto que substituirá o LCA. Na criança, estes túneis, por cruzarem a placas de crescimento, poderiam, em tese, danificá-las e então levar a problemas de crescimento.

Dois fatores tem levado a comunidade mundial de cirurgia de joelho a recomendar a reconstrução do LCA mais cedo, mesmo em crianças:

1. Como já dito, pesquisas mostram que um joelho instável está sujeito a novos entorses e consequentemente sujeito a grande chance de lesão dos meniscos e da cartilagem. E estas lesões num paciente jovem são muito problemáticas e tem uma evolução ruim, levando a um desgaste precoce do joelho. O risco de termos um joelho com muitas lesões é maior do que o termos um problema na placa de crescimento quando operamos estes pacientes.
2. Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido descritas e modificadas em pacientes com FISE ainda em desenvolvimento, com bons resultados e pouca alteração de crescimento. Ou seja, existem modificações da cirurgia do LCA tradicional que permitem que a placa de crescimento seja minimamente afetada em crianças.

Enfim, a reconstrução do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos, com atenção cuidadosa à técnica, tem resultado em bons resultados clínicos e sem anormalidades de crescimento e são promissoras em seu retorno ao esporte.

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