Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

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A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) após ruptura do neoligamento é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados na atualidade. Estima-se que sejam realizadas, em média, 200.000 cirurgias de LCA anualmente nos Estados Unidos.

Ruptura do neoligamento - Quando reoperar o Ligamento Cruzado Anterior

Embora, estatisticamente, a operação primária do ligamento cruzado anterior seja bem-sucedida, com taxas de resultados bons e excelentes entre 75% a 97%, alguns casos acabam sendo reoperados e, como cada vez mais o número de pessoas submetidas ao procedimento vem aumentando, este número, obviamente, tende a crescer.

Mas, por que algumas pessoas acabam sendo reoperadas após ruptura do neoligamento?

Segundo alguns estudos publicados nos últimos 10 anos, as falhas da operação do ligamento cruzado anterior incluem:

 

1. Erro técnico da equipe cirúrgica.

Felizmente, cada vez menos comum. A técnica de reconstrução ligamentar após ruptura do neoligamento tem sido cada vez mais aprimorada e difundida entre cirurgiões de joelho.

 

2. Lesões ligamentares adicionais não reconhecidas no momento do diagnóstico inicial

As lesões concomitantes de uma região do joelho chamada de nó complexo ligamentar póstero-lateral são as mais comuns, ocorrendo em 10% a 15% dos joelhos cronicamente deficientes em LCA. Lesões crônicas do ligamento colateral medial também podem resultar em uma sobrecarga excessiva no enxerto. Lesões não diagnosticadas do menisco medial também podem comprometer a estabilidade da articulação, pois esta estrutura também atua como um estabilizador secundário contra a translação anterior da tíbia.

 

3. Desalinhamento dos membros inferiores

Principalmente o chamado joelho do cowboy ou geno varo, na maioria das vezes. Essa deformidade em varo, pode elevar o estresse no enxerto do LCA. Consequentemente, são importantes radiografias pré-operatórias do quadril até o tornozelo para que o eixo do paciente seja estudado.

 

4. Insuficiência biológica da incorporação de enxerto

A ciência ainda não tem resposta para isso, mas, em alguns casos, o enxerto simplesmente não incorpora e acaba sendo reabsorvido após cirurgia de ruptura do neoligamento.

 

5. Traumatismo recorrente ou agudo

É quando ocorre um novo entorse principalmente antes do 6º mês pós-operatório. Em geral, isso se deve à más orientações passadas, tanto do cirurgião, quanto da equipe de reabilitação ao paciente. Ou, simplesmente, quando o mesmo negligencia o “timing” e tenta retornar ao esporte antes do período pré-determinado. Lembrando que cada paciente tem sua própria resposta biológica e memória muscular e estará apto(a) a retornar ao esporte em períodos diferentes. Ou seja, tem que ser individualizado.

E o que se sente quando a cirurgia falha?

Geralmente, a insatisfação do paciente após a reconstrução primária do LCA é dividida em três categorias:

  1. Instabilidade recorrente (falha estrutural ou funcional do enxerto);
  2. Complicações pós-operatórias (infecção, perda de movimento, desenvolvimento de artrose);
  3. Outras lesões associadas ocultas preexistentes (mau alinhamento dos membros inferiores, rupturas meniscais).

A falha do enxerto ocorre quando o ligamento reconstruído não restaura a estabilidade do joelho com atividades do dia a dia e esportivas. Isso é demonstrado como frouxidão recorrente sintomática, definida por episódios em que o joelho “falseia” com ou sem dor associada.

 

“Lesão extensa ou ruptura do neoligamento. Correlacionar com dados clínicos” O que significa isso?

Ruptura do neoligamento - Quando reoperar o Ligamento Cruzado Anterior

Imagem de uma ressonância magnética mostrando a nova ruptura do enxerto

 

Os exames de imagem podem ajudar no diagnóstico. Segundo alguns autores, o exame deve ser realizado e interpretado de maneira muito cuidadosa, pois se os cortes não forem bem realizados, pode não haver contribuição correta para o diagnóstico.

Se confirmando a re-lesão, o radiologista escreve no laudo “lesão extensa ou ruptura do neoligamento. Correlacionar com dados clínicos”, que nada mais significa que a perda da primeira cirurgia.

 

E agora? Vou precisar reoperar?

Quanto mais jovem e ativo o paciente, maior a chance de haver nova operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior, que chamamos em termo médico de cirurgia de “revisão do ligamento cruzado anterior”.

Quando se indica uma nova operação, um estudo de imagens, envolvendo radiografias e tomografias deve complementar a ressonância magnética. Isso para que o cirurgião possa determinar como foram feitos os tuneis ósseos e conseguir, “fugir dos mesmos”, inserindo o novo enxerto na melhor posição possível e que a estabilidade plena do joelho seja alcançada.

 

Importância em se preservar os meniscos

Ruptura do neoligamento - Quando reoperar o Ligamento Cruzado Anterior

A ilustração mostra uma das técnicas empregadas na sutura (costura) do menisco

 

A compreensão do papel do menisco avançou substancialmente nos últimos 30 anos. Hoje, é altamente considerado por seu papel crítico na absorção de choque transmissão de carga, e estabilidade do joelho. Devido a esses importantes papéis na função do joelho, muitas pesquisas mostraram a clara associação entre lesão / perda do menisco (por exemplo, meniscectomia parcial / completa) e o desenvolvimento de alterações degenerativas e osteoartrite do joelho.

A evolução das técnicas de reparo (costura) do menisco acompanhou os avanços da artroscopia que permitiram a visualização direta e o reparo do menisco lesado, minimizando a morbidade operatória.

 

Escolha do enxerto após Ruptura do Neoligamento

Não há escolha perfeita do enxerto para a operação primária ou de revisão do LCA. Os enxertos retirados de cadáveres possuem algumas vantagens como a preservação da área doadora do paciente e de se conseguir diâmetros suficientes para serem incorporados, porém, tendem a se incorporar mais lentamente que os autoenxertos (retirados do próprio paciente), o que pode prolongar o processo de reabilitação. Além disso, o processo de esterilização e a irradiação podem contribuir para o enfraquecimento das suas propriedades mecânicas.

Em alguns casos, as opções de enxerto do tendão patelar ou isquiotibiais podem não ser viáveis na cirurgia de revisão. Nesses casos, o enxerto quadríceps pode ser favorável devido à sua grande área de seção transversal. É importante que o paciente tenha compreensão completa dos riscos e benefícios inerentes aos dois tipos de enxerto antes da cirurgia.

 

Período Pós-Operatório após Ruptura do Neoligamento

ruptura do neoligamento

A ênfase inicial da reabilitação é o ganho de amplitude de movimento precoce, a preservação da função e a progressão das atividades físicas. O suporte de peso deve ser realizado vagarosamente em auxilio de um par de muletas e as mesmas devem ser descontinuadas com o retorno da força e função do quadríceps. Joelheiras podem ajudar a estabilizar o movimento e, segundo alguns autores, reduzem a inibição muscular.

Assim como na operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior primária, a amplitude total de movimento deve ser alcançada em 6 semanas. Neste ponto, o paciente deve estar com carga total, sem muletas.

A seguir, iniciam-se atividades de ganho de força, equilíbrio muscular e agilidade neuro-motora, mantendo-se a melhor capacidade cardiorrespiratória do paciente em exercícios em piscina ou bicicleta estacionária.

Atividades de corrida e mais agressivas, que incluem o corte e o giro, devem ser realizadas após 6 meses.

Retorno a esportes de contato antes de 9 a 12 meses de pós-operatório não é recomendado para atletas amadores.

 

Referências

  1. Ahn JH, Lee YS, Ha HC. Comparison of revision surgery with primary anterior cruciate ligament reconstruction and outcome of revision surgery between different graft materials. Am J Sports Med. 2008;36:1889-1895 
  2. Allen CR, Giffin JR, Harner CD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am. 2003;34:79-98 
  3. Allen CR, Wong EK, Livesay GA, Sakane M, Fu FH, Woo SL. Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate ligament-deficient knee. J Orthop Res. 2000;18:109-115 
  4. Anbari A, Bach BR. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. In: Cole BJ, Sekiya JK, editors. , eds. Surgical Techniques of the Shoulder, Elbow, and Knee in Sports Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2008:647-659
  5. Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB. Anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med. 2001;29:272-279

 

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Dr. Adriano Leonardi
dr@adrianoleonardi.com.br

Dr. Adriano Leonardi possui 20 anos de experiência em Ortopedia. É Médico Ortopedista Especialista em Joelho; Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Médico e Fisiologista do Esporte; Membro da Diretoria da Sociedade Paulista de Medicina Desportiva; Colunista e Consultor dos Sites 'Eu Atleta' e 'Globo Esporte'. Agende sua Consulta: (11) 2507-9021 ou 2507-9024

10 Comentários
  • Edison A.Souza
    Postado as 22:19h, 11 março Responder

    Rompi o LCA aos 56 anos. Fiz reconstrução. Aos 7,5 tive alta, após muitas sessões de fisio, fortalecimento muscular , Personal. Estava ótimo. Com 12 meses da cirurgia, rompi o ligamento reconstruído. Estou desolado

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 15:59h, 14 março Responder

      Fique tranquilo, Edison.
      É possível reconstruir sem que haja novo risco de ruptura

    • Jairo
      Postado as 23:51h, 19 maio Responder

      Edison estou na mesma situação. Rompi em março do ano passado e agora em abril novamente. É decepcionante.

  • Rosane
    Postado as 11:40h, 29 abril Responder

    Dr! Tratamento pra ruptura de ligamento anterior , com tratamento de ondas de choque que vc acha?

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 11:45h, 29 abril Responder

      se foi indicado por um médico, configura charlatanismo.
      O ruptura completa diagnosticada por exames de imagem e exame fisico tem que ser tratada através de cirurgia de reconstrução do ligamento.

  • Ailton guedes
    Postado as 14:16h, 24 maio Responder

    Já operei o joelho 7 vezes só de ligamento foram 3 e já está rompido novamente ,ou sou muito azarado ou há algo que os médicos não descobriram.

  • Deivio Ferreira de Oliveira
    Postado as 23:55h, 24 maio Responder

    Boa noite Dr.
    Há três anos, fiz uma cirurgia de LCA no joelho esquerdo, o ortopedista usou como enxerto, o tendão semitendíneo e grácil. Há dois meses foi confirmado pra minha infelicidade, um re-rutura do enxerto. Passei por dois ortopedistas, o primeiro me disse que é melhor usar o tendãosemitendíneo e grácil do joelho direito pra reconstruir o LCA, já o outro ortopedista, (O que me operou na primeira vez) disse que é melhor usar o tendão patelar do mesmo joelho ( O esquerdo).
    Qual é a sua opinião a respeito do melhor enxerto para essa segunda cirurgia, quero voltar a jogar bola bem!
    Desde já, agradeço.

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 10:53h, 27 maio Responder

      oi, Deivio.
      Para te dizer isso, precisaria te examinar e ver por que vc esta tendo tanta re-rotura.
      abs

  • Rafael Rodrigues
    Postado as 17:16h, 29 junho Responder

    Torci meu joelho jogando bola duas vezes no mesmo dia, O primeiro foi um pisão em falso e logo sai do jogo, após 20 minutos quando a dor já tinha praticamente sumido eu comecei a trotar pra ver se ainda tinha condições de jogo. logo que entrei acabei torcendo de novo. nao inchou de imediato e msm com dor eu tinha o movimento completo (extensão e flexão) do joelho. mas no dia seguinte o joelho amanheceu inchado e muito mais dolorido, não consigo firmar o pé no chão. O fato de não ter inchado de imediato mostra que não foi a ruptura completa? ou isso não tem relação com o grau da lesao? desde ja muito obrigado

    • Dr. Adriano Leonardi
      Postado as 09:05h, 01 julho Responder

      oi, Rafael.

      procure um especialista de joelho de sua confiança para se graduar o grau da lesão.

      se o joelho ja foi operado do LCA, é normal dele não inchar.

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