Nova ruptura (relesão) de Ligamento Cruzado Anterior?

Infelizmente, a nova Ruptura ou Relesão do Ligamento Cruzado anterior  do Joelho acaba acontecendo em alguns pacientes e todo aquele trabalho de reabilitação e fortalecimento acaba indo por água abaixo.

Como já dito em outros artigos, existem inúmeras causas para isso ter ocorrido e, mesmo que não se encontre um motivo aparente, é muito importante levar em conta diversos fatores na nova reconstrução do Ligamento Cruzado anterior para que, obviamente, não haja ainda uma terceira ruptura.

Até 5 anos atrás, fatores como a correção de eixo através de osteotomias, qualidade da reabilitação e técnica cirúrgica eram levadas em consideração. Recentemente, um novo ligamento descrito como antero-lateral entrou em foco na cirurgia de nova reconstrução do ligamento cruzado anterior, conhecida no meio médico como cirurgia de revisão do LCA.

Mas, o que seria o ligamento Anterolateral? Então existe outro ligamento no joelho que ajuda o sucesso da reconstrução do famoso Ligamento Cruzado Anterior? 

Certamente, você deve estar se perguntando que ligamento é esse que nunca ouviu falar e de que forma ele atuaria evitando novas lesões após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. 

Vamos esclarecer porque pode acontecer a relesão de ligamento cruzado anterior (LCA)

A cirurgia da reconstrução do ligamento cruzado anterior é, sabidamente, bem-sucedida. Apresenta taxas de bons resultados entre 75% a 97%. Porém, em alguns casos, após a cirurgia pode ocorrer novas lesões no joelho e levando a ruptura do neoligamento, o enxerto que foi utilizado na reconstrução, gerando a necessidade de outro procedimento cirúrgico. 

Como já abordado aqui, no artigo sobre rupturas do neoligamento -clique aqui- ,as principais causas de falhas da operação do ligamento cruzado anterior incluem: traumatismo recorrente ou agudo, insuficiência biológica na incorporação do enxerto, desalinhamento dos membros inferiores, outras lesões ligamentares não reconhecidas no diagnóstico inicial e falha técnica. 

Quando ocorre reincidência na lesão  de LCA, além de reconstruir novamente o ligamento cruzado anterior utilizando outro enxerto de tendão, é possível associar um reforço tendíneo anterolateral extra-articular com o objetivo de promover mais estabilidade. 

Como evitar relesão de LCA ?

Para melhorar os resultados na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), métodos cirúrgicos foram desenvolvidos, como a técnica de reconstrução utilizando enxerto de banda única anatômica, técnica de enxerto de dupla banda ou banda quádrupla. Entretanto, essas técnicas de reconstrução não conseguiram superar problemas de instabilidade residual, principalmente, a instabilidade nos movimentos de rotação. 

Com base em estudos anatômicos e biomecânicos recentes, foi descrito a presença de um ligamento extra-articular, o ligamento anterolateral (LAL) e o seu papel nessa estabilidade rotacional. Novos métodos cirúrgicos, incluindo reconstrução e o reparo do LAL foram introduzidos com o objetivo de resolver a instabilidade residual após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. 

No entanto, ainda há pouco consenso sobre muitos aspectos do LAL e a ciência está em avanço constante sobre várias questões anatômicas, o método cirúrgico ideal e escolha do melhor enxerto para essa cirurgia.

Leia também: Como é a recuperação da cirurgia do ligamento cruzado anterior?

Afinal, o que é o Ligamento Anterolateral?

O ligamento anterolateral (LAL) é um ligamento na face lateral do joelho, anterior ao ligamento colateral lateral e atua no controle da estabilidade do joelho.

O LAL foi descrito pela primeira vez em 1879, por Paul Segond. Desde então, cientistas tem se empenhado para esclarecer a sua presença e importância. Em 2012, um estudo longo definiu o LAL como uma estrutura ligamentar bem definida, presente na grande maioria dos joelhos, claramente distinguível da cápsula articular anterolateral. Em outro estudo de revisão recente, muito bem avaliado no mundo científico, o LAL apareceu nos achados de ressonância magnética em 51-100% de todos os 2.427 joelhos avaliados.

Vários estudos, na última década, relataram que a adição da reconstrução extra-articular do LAL mostrou resultados superiores em comparação à reconstrução intra-articular do LCA sozinha, principalmente, pois faz um efeito somatório na estabilidade durante os movimentos em que precisamos fazer rotação das pernas.

Qual a função do Ligamento Anterolateral?

O LAL promove um efeito somatório no controle da estabilidade dos joelhos durante o movimento rotação, quando o joelho está dobrado (fletido) e também quando não está, ajuda a restrigir o movimento de rotação interna da tíbia em relação ao fêmur. Atua também, com menor participação, na estabilidade anteroposterior, que o Ligamento Cruzado Anterior e Posterior controlam.

De acordo com esses estudos citados, quando o paciente sofre um trauma torcional, rompe o LCA e apresenta muita instabilidade rotacional e anterolateral, sugere-se que o ligamento anterolateral também foi rompido. Para avaliar esse grau de instabilidade, durante a consulta, são realizadas manobras e exames com testes físicos nos joelhos, como o teste do Pivot Shift, Lachman e Gaveta Anterior – clique aqui-. 

Quais as indicações para operar também o ligamento anterolateral?

Atualmente, as indicações apropriadas podem incluir: 

1. Manobra de estabilidade rotatória do Pivot shift de alto grau 
2. Frouxidão ligamentar generalizada
3. Genu recurvartum 
4. Pacientes jovens retornando aos esportes que exigem muita rotação

Como é a cirurgia?

Muitas técnicas cirúrgicas diferentes foram descritas, as mais realizadas são o reforço tendíneo anterolateral não anatômico e reconstrução anatômica do LAL.

Por exemplo, vemos na imagem abaixo, o reforço tendíneo, conhecido como tenodese de Lemaire modificada, superficialmente ( a ) e profundamente ( b )  ao ligamento colateral lateral usando a banda do trato iliotibial em um joelho de cadáver e a reconstrução do ligamento anterolateral anterolateral (LAL) usando o tendão grácil ( c ).

Vários estudos sugeriram que um reforço tendíneo extra-articular anterolateral ou a própria reconstrução do LAL, podem ser eficazes em reduzir a rotação interna residual e evitar um pivot shift positivo após a reconstrução do LCA. Esses estudos mostraram que quando o paciente apresenta lesão do LCA combinada com a lesão do ligamento anterolateral, a reconstrução do LCA sozinha falha com mais frequência na restauração do controle de estabilidade movimentos naturais do joelho. A taxa de falha na cirurgia de revisão da reconstrução do ligamento cruzado anterior chega a ser 2,5 a 3,1 vezes menor quando somado um procedimento para o ligamento anterolateral.

Portanto, a reconstrução do ligamento anterolateral tem entrado cada vez mais na cirurgia de revisão do ligamento cruzado anterior e tem se tornado um importante fator de proteção da cirurgia.

Se você precisa reoperar o LCA, converse com seu médico! Falei mais sobre este tema, neste vídeo do meu canal no YouTube:

REFERÊNCIAS:

1. Ahn  HJ, et ai. O ligamento anterolateral da articulação do joelho: uma revisão da anatomia, biomecânica e cirurgia do ligamento anterolateral. Cirurgia do joelho e pesquisas relacionadas 2019.

1. Espregueira-Mendes J. O ligamento anterolateral é a arma fumegante para explicar a frouxidão rotacional do joelho ou apenas vaporware? Journal of ISAKOS: Distúrbios das Articulações e Medicina Esportiva Ortopédica 2021;6:63-65.

1. Getgood A, Brown C, Lording T, et al. O complexo anterolateral do joelho: resultados da reunião do grupo de consenso internacional alc. Joelho Cirúrgico Esportes Traumatol Artrosc 2019;27:166–76.

1. Lee DW, Kim JG, Cho SI, Kim DH. Achados clínicos de revisão isolada da reconstrução do ligamento cruzado anterior ou em combinação com a reconstrução anatômica do ligamento anterolateral. Am J Sports Med 2019; 47 (2): 324-333.

Williams A, Ball S, Stephen J, White N, Jones M, Amis A. A justificativa científica para aumentar a tenodese lateral da reconstrução intra-articular do LCA usando um procedimento de “Lemaire” modificado.  Cirurgia de Joelho Esportivo Traumatol Artrosc 2017; 25 (4): 1339–1344