Ruptura do neoligamento: quando é necessário reoperar o ligamento cruzado anterior?

A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) após ruptura do neoligamento é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados na atualidade. Estima-se que sejam realizadas, em média, 200.000 cirurgias de LCA anualmente nos Estados Unidos.

Embora, estatisticamente, a operação primária do ligamento cruzado anterior seja bem-sucedida, com taxas de resultados bons e excelentes entre 75% a 97%, alguns casos acabam sendo reoperados e, como cada vez mais o número de pessoas submetidas ao procedimento vem aumentando, este número, obviamente, tende a crescer.

Mas, por que algumas pessoas acabam sendo reoperadas após ruptura do neoligamento?

Segundo alguns estudos publicados nos últimos 10 anos, as falhas da operação do ligamento cruzado anterior incluem:

1. Erro técnico da equipe cirúrgica.

Felizmente, cada vez menos comum. A técnica de reconstrução ligamentar após ruptura do neoligamento tem sido cada vez mais aprimorada e difundida entre cirurgiões de joelho.

2. Lesões ligamentares adicionais não reconhecidas no momento do diagnóstico inicial

As lesões concomitantes de uma região do joelho chamada de nó complexo ligamentar póstero-lateral são as mais comuns, ocorrendo em 10% a 15% dos joelhos cronicamente deficientes em LCA. Lesões crônicas do ligamento colateral medial também podem resultar em uma sobrecarga excessiva no enxerto. Lesões não diagnosticadas do menisco medial também podem comprometer a estabilidade da articulação, pois esta estrutura também atua como um estabilizador secundário contra a translação anterior da tíbia.

3. Desalinhamento dos membros inferiores

Principalmente o chamado joelho do cowboy ou geno varo, na maioria das vezes. Essa deformidade em varo, pode elevar o estresse no enxerto do LCA. Consequentemente, são importantes radiografias pré-operatórias do quadril até o tornozelo para que o eixo do paciente seja estudado.

4. Insuficiência biológica da incorporação de enxerto

A ciência ainda não tem resposta para isso, mas, em alguns casos, o enxerto simplesmente não incorpora e acaba sendo reabsorvido após cirurgia de ruptura do neoligamento.

5. Traumatismo recorrente ou agudo

É quando ocorre um novo entorse principalmente antes do 6º mês pós-operatório. Em geral, isso se deve à más orientações passadas, tanto do cirurgião, quanto da equipe de reabilitação ao paciente. Ou, simplesmente, quando o mesmo negligencia o “timing” e tenta retornar ao esporte antes do período pré-determinado. Lembrando que cada paciente tem sua própria resposta biológica e memória muscular e estará apto(a) a retornar ao esporte em períodos diferentes. Ou seja, tem que ser individualizado.

E o que se sente quando a cirurgia falha?

Geralmente, a insatisfação do paciente após a reconstrução primária do LCA é dividida em três categorias:

1. Instabilidade recorrente (falha estrutural ou funcional do enxerto);
2. Complicações pós-operatórias (infecção, perda de movimento, desenvolvimento de artrose);
3. Outras lesões associadas ocultas preexistentes (mau alinhamento dos membros inferiores, rupturas meniscais).

A falha do enxerto ocorre quando o ligamento reconstruído não restaura a estabilidade do joelho com atividades do dia a dia e esportivas. Isso é demonstrado como frouxidão recorrente sintomática, definida por episódios em que o joelho “falseia” com ou sem dor associada.

“Lesão extensa ou ruptura do neoligamento. Correlacionar com dados clínicos” O que significa isso?

Os exames de imagem podem ajudar no diagnóstico. Segundo alguns autores, o exame deve ser realizado e interpretado de maneira muito cuidadosa, pois se os cortes não forem bem realizados, pode não haver contribuição correta para o diagnóstico.

Se confirmando a re-lesão, o radiologista escreve no laudo “lesão extensa ou ruptura do neoligamento. Correlacionar com dados clínicos”, que nada mais significa que a perda da primeira cirurgia.

E agora? Vou precisar reoperar?

Quanto mais jovem e ativo o paciente, maior a chance de haver nova operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior, que chamamos em termo médico de cirurgia de “revisão do ligamento cruzado anterior”.

Quando se indica uma nova operação, um estudo de imagens, envolvendo radiografias e tomografias deve complementar a ressonância magnética. Isso para que o cirurgião possa determinar como foram feitos os tuneis ósseos e conseguir, “fugir dos mesmos”, inserindo o novo enxerto na melhor posição possível e que a estabilidade plena do joelho seja alcançada.

Importância em se preservar os meniscos

A compreensão do papel do menisco avançou substancialmente nos últimos 30 anos. Hoje, é altamente considerado por seu papel crítico na absorção de choque transmissão de carga, e estabilidade do joelho. Devido a esses importantes papéis na função do joelho, muitas pesquisas mostraram a clara associação entre lesão / perda do menisco (por exemplo, meniscectomia parcial / completa) e o desenvolvimento de alterações degenerativas e osteoartrite do joelho.

A evolução das técnicas de reparo (costura) do menisco acompanhou os avanços da artroscopia que permitiram a visualização direta e o reparo do menisco lesado, minimizando a morbidade operatória.

Escolha do enxerto após Ruptura do Neoligamento

Não há escolha perfeita do enxerto para a operação primária ou de revisão do LCA. Os enxertos retirados de cadáveres possuem algumas vantagens como a preservação da área doadora do paciente e de se conseguir diâmetros suficientes para serem incorporados, porém, tendem a se incorporar mais lentamente que os autoenxertos (retirados do próprio paciente), o que pode prolongar o processo de reabilitação. Além disso, o processo de esterilização e a irradiação podem contribuir para o enfraquecimento das suas propriedades mecânicas.

Em alguns casos, as opções de enxerto do tendão patelar ou isquiotibiais podem não ser viáveis na cirurgia de revisão. Nesses casos, o enxerto quadríceps pode ser favorável devido à sua grande área de seção transversal. É importante que o paciente tenha compreensão completa dos riscos e benefícios inerentes aos dois tipos de enxerto antes da cirurgia.

Período Pós-Operatório após Ruptura do Neoligamento

A ênfase inicial da reabilitação é o ganho de amplitude de movimento precoce, a preservação da função e a progressão das atividades físicas. O suporte de peso deve ser realizado vagarosamente em auxilio de um par de muletas e as mesmas devem ser descontinuadas com o retorno da força e função do quadríceps. Joelheiras podem ajudar a estabilizar o movimento e, segundo alguns autores, reduzem a inibição muscular.

Assim como na operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior primária, a amplitude total de movimento deve ser alcançada em 6 semanas. Neste ponto, o paciente deve estar com carga total, sem muletas.

A seguir, iniciam-se atividades de ganho de força, equilíbrio muscular e agilidade neuro-motora, mantendo-se a melhor capacidade cardiorrespiratória do paciente em exercícios em piscina ou bicicleta estacionária.

Atividades de corrida e mais agressivas, que incluem o corte e o giro, devem ser realizadas após 6 meses.

Retorno a esportes de contato antes de 9 a 12 meses de pós-operatório não é recomendado para atletas amadores.

Referências

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