Ligamento Cruzado Anterior é um ligamento do joelho cuja função é ligar os ossos. Ele serve para estabilizar o joelho com relação à força colocada nele e o médico ortopedista especialista em joelho, Dr. Adriano Leonardi, explica tudo sobre o assunto.
ÍNDICE:
- Ligamento cruzado anterior
- Anatomia do ligamento cruzado anterior
- Ruptura do ligamento cruzado anterior
- Quais os sintomas do rompimento do ligamento cruzado anterior
- Lesão do ligamento cruzado anterior em mulheres
- Diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado anterior
- Tratamento não cirúrgico do ligamento cruzado anterior
- Tratamento cirúrgico da ruptura do ligamento cruzado anterior
- Como é feita a cirurgia do ligamento cruzado anterior
- Qual o tempo de recuperação de uma cirurgia do ligamento cruzado anterio
- Prevenção da ruptura do ligamento cruzado anterior
Ligamento cruzado anterior
O Ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos ligamentos mais importantes e mais estudados do joelho. Trata-se de uma estrutura fibrosa localizada na região interna do joelho que nasce na região lateral do fêmur, uma área denominada de “intercondilo”, descendo até a tíbia, em uma área denominada de espinha da tíbia.
Dentre as funções do Ligamento cruzado anterior destacamos:
- Impedir o movimento excessivo entre os dois ossos (fêmur e tíbia) na articulação do joelho, principalmente a tíbia de se deslocar para frente;
- Auxiliar o joelho a girar o fêmur para fora quando o joelho é esticado;
- Promover o que chamamos de propriocepção, ou seja, informar ao nosso cérebro o grau de flexão da articulação e o tipo de movimentos que executamos.
Anatomia do ligamento cruzado anterior
Conforme descrito, o ligamento cruzado anterior (LCA) nasce na região final externa do fémur e desce até a região anterior da tíbia. Subdivide-se em 2 bandas de ação independente:
- Banda Antero-medial – tensa com o joelho dobrado (flexionado);
- Banda Póstero-lateral – tensa com o joelho esticado (estendido).
As bandas estão em diferentes graus de tensão conforme o grau de flexão do joelho. Com o joelho em extensão (esticado), as fibras estão paralelas; com o joelho em flexão as fibras anteriores cruzam sobre as fibras posteriores.
O ligamento cruzado anterior tem um comprimento médio de 38mm e uma espessura de 11mm.
Histologicamente, os ligamentos do joelho são similares a tendões, com a diferença de possuírem fibras não tão paralelas e uma quantidade de elastina superior aos tendões, podendo suportar alongamentos maiores, sem causar danos à sua estrutura.
Anatomia do Ligamento Cruzado Anterior e os exercícios
Alguns estudos mostram que as propriedades mecânicas dos ligamentos cruzados do joelho aumentam com a prática de exercícios físicos, gerando, um aumento de 20% no seu limite de resistência e 10% no seu limite de elasticidade.
Ruptura do ligamento cruzado anterior
As lesões do ligamento cruzado anterior podem ocorrer de diversas maneiras. Estatisticamente, ocorrem em esportes de contato como o futebol, quando o jogador apoia o pé ao solo e gira com seu adversário, torcendo o joelho. Também ocorre como resultado da hiperextensão (quando estica demais), comum quando um adversário cai em cima do lutador durante uma passagem de guarda no jiu-jitsu, por exemplo.
Outro mecanismo comum é na desaceleração, como em uma aterrissagem em um jogo de vôlei, principalmente entre mulheres.
Quais os sintomas do rompimento do ligamento cruzado anterior
A maioria das pessoas descrevem “seu joelho indo para um lado e seu corpo para o outro”, ou que seus calçados ficaram presos no chão enquanto seu corpo se movia, por exemplo. É bastante comum ouvir um som de estalido. Alguns minutos depois, o joelho incha bastante e, somado à dor, vai havendo incapacidade progressiva de dobrar e esticar o joelho, tornando até o caminhar impossível.
A dor que se sente após a ruptura do ligamento cruzado anterior vem sempre do chamado edema ósseo, ou seja, forma-se um hematoma dentro dos ossos do joelho, cujo aumento de pressão desencadeia a dor.
Em geral, o edema ósseo vem descrito como “fratura subcortical” ou fraturas do micro-trabeculado ósseo, podendo assustar o paciente que, por curiosidade, se aventura a ler o laudo.
Tipos de ruptura do Ligamento Cruzado Anterior
Ruptura completa do ligamento cruzado anterior
Trata-se de um tipo de lesão no qual as extremidades do ligamento estão completamente separadas. Como o potencial de cicatrização é quase nulo, em geral o coto que permanece unido à tíbia (distal) deita-se e é descrito como “horizontalização do coto distal”.
É a forma mais comum de lesão.
Ruptura incompleta do ligamento cruzado anterior
Onde as extremidades do ligamento ainda estão unidas entre si e alguns feixes se romperam. Descrito apenas como “estiramento de algumas fibras”.
Lesão do ligamento cruzado anterior em mulheres
Estudos publicados nos últimos 20 anos mostram que, para o mesmo esporte, as mulheres não apenas estão se lesionando, mas que o fazem em taxas absurdamente maior que os homens. Para o futebol, por exemplo, atletas do sexo feminino têm 4 vezes mais chance de sofrer uma lesão ligamentar do joelho e, para a corrida de rua, esta proporção extrapola o índice de 1 homem para 7 mulheres lesionadas para a mesma intensidade e volume dos treinos.
Mas, afinal, por que isso acontece? A ciência tenta explicar esta discrepância através de 3 teorias:
Neuromuscular
Autores que defendem a primeira, afirmam que as atletas exibiriam um tempo de recrutamento de grupos musculares e tempo de ativação destes músculos maiores que os observados em homens e que isso poderia afetar a dinâmica de diversas articulações, principalmente o joelho.
De maneira mais compreensiva, isso significa que, em uma aterrissagem do vôlei ou a cada passo de uma corrida de rua, o “comando” vindo do cérebro para que a musculatura se contraia de maneira adequada, chega “atrasado”, fazendo com que as articulações estejam mal posicionadas e em maior risco de lesão, tanto por micro trauma repetitivo, quanto para entorses e distensões.
A figura 1 mostra a diferença de uma aterrissagem de uma mulher (à esquerda) e de um homem (à direita). Note que os joelhos da mulher caem “para dentro” (valgizado) e em rotação interna e que isso não acontece com o homem.
Anatômica
O tamanho e espessura reduzido dos ligamentos do joelho e tornozelo colocariam estas articulações em risco nos casos de entorses e contusões.
Hormonal
A evidência de efeitos dos hormônios sexuais femininos sobre o tecido conjuntivo é ainda limitada. Identificou-se receptores do hormônio relaxina, sintetizado na fase ovulatória do ciclo menstrual e intensamente na gestação.
Estudos mostram que este hormônio, cuja função é a de afrouxar os ligamentos do corpo da mulher, especialmente da bacia, facilitando o trabalho de parto, reduz a síntese de colágeno dos ligamentos da mulher em mais de 40% comparado com os ligamentos dos homens, tornando-os mais elásticos e mais frágeis.
Diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado anterior
Todo diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado anterior começa com uma história detalhada do momento da ruptura.
Em geral, ou há relato de entorse do joelho, ou que esticou demais tentando alcançar uma bola, ou que torceu numa descida de vôlei, ou até mesmo em acidentes de ski.
A seguir, o médico realiza as manobras ou testes ligamentares em busca de dor e bloqueios em instabilidade. Muito importante que o lado contralateral seja também examinado, especialmente em mulheres, pois, por possuírem maior frouxidão dos ligamentos do joelho, pode haver confusão e gerar falsos resultados positivos.
As manobras mais populares são:
Teste de Lachman
Com o joelho flexionado a 30 graus, testa-se a estabilidade.
Teste da Gaveta Anterior
Estamos com o joelho flexionado a 90 graus.
Teste do Pivot-Shift
Rodamos a tíbia para dentro e testamos a estabilidade. Positiva se notarmos que a tíbia vai para frente quando se começa a flexionar o joelho e volta rapidamente quando a flexão passa dos 30 graus.
Se houver outras estruturas lesionadas além do ligamento cruzado anterior, muitas vezes as manobras causam muita dor. Por este motivo, o paciente deve ser reexaminado semanalmente.
A seguir, solicitamos exames de imagem, sendo o padrão-ouro a ressonância magnética.
Neste exame, se houver a ruptura do ligamento cruzado anterior, vemos o ligamento deitado, bastante líquido (sangue) dentro da articulação e se outras estruturas foram também lesadas como meniscos, cartilagem do joelho e ligamentos colaterais medial ou lateral.
Em geral, o médico radiologista descreve no laudo termos como “desinserção completa das fibras proximais do ligamento cruzado anterior, inferindo ruptura (lesão) completa”, “verticalização do ligamento cruzado posterior”, “derrame articular volumoso”.
Tratamento não cirúrgico do ligamento cruzado anterior
O tratamento para uma ruptura do LCA varia de acordo com as necessidades individuais do paciente. Por exemplo, o atleta jovem envolvido em esportes de agilidade provavelmente precisará de uma cirurgia para retornar com segurança aos esportes. O indivíduo menos ativo, geralmente mais velho, pode retornar a um estilo de vida mais calmo sem cirurgia.
O tratamento da ruptura do ligamento cruzado anterior divide-se em duas etapas: a abordagem na fase inicial, onde todo o cuidado inicial é dado para se reduzir a dor e o inchaço do joelho, além de medidas que visam proteger os demais ligamentos e a tardia, onde o tratamento cirúrgico será ou não empregado.
Cuidados Iniciais
Após a entorse do joelho, existe muita dor, inchaço e a musculatura para de funcionar. Atividades como descer escadas, entrar no carro, dirigir tornam-se uma tortura e, muitas vezes, são impossíveis.
Nesta fase, é muito importante proteger o joelho para que nenhum trauma adicional a outros ligamentos do joelho ocorra. Existem diversos tipos de joelheiras indicadas para a ruptura do ligamento cruzado anterior. Pessoalmente, prefiro sempre as articuladas. Qualquer joelheira estabilizadora terá essa função protetória. O tempo de uso depende dos sintomas. Em geral, de 15 a 21 dias.
Tratamento não cirúrgico
É fato que um ligamento cruzado anterior completamente rompido não cicatrizará sem cirurgia.
O tratamento não cirúrgico pode ser eficaz para pacientes menos ativos e idosos, principalmente se, no seu dia a dia, não houverem queixas de falseios.
Outra situação é a da ruptura parcial do ligamento cruzado anterior em atletas não profissionais, principalmente quando esta ruptura é isolada, ou seja, nenhuma outra estrutura lesada. Nestes casos, pode-se aguardar e, se não houverem queixas de instabilidade, o ligamento cruzado anterior não precisa ser reconstruído.
O tratamento não cirúrgico da ruptura do ligamento cruzado anterior envolve um bom programa de fisioterapia, seguido de fortalecimento e reequilíbrio muscular. O retorno ao esporte é denominado de fase de transição e envolve protocolo e acompanhamento multi-disciplinar, envolvendo o médico, fisioterapeuta e o educador físico.
Tratamento cirúrgico da ruptura do ligamento cruzado anterior
A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior é consagrada mundialmente e vem sofrendo constantes modificações e aprimoramentos em sua técnica.
Tive a ruptura do ligamento cruzado anterior: quando operar?
Existe um consenso mundial de que, se indicada a cirurgia do ligamento cruzado anterior, deve-se aguardar de 3 a 4 semanas para se realizar uma abordagem definitiva, especialmente se houver lesão a outros ligamentos do joelho, principalmente o ligamento colateral medial.
Isso porque, na fase inicial, devido à grande reação inflamatória de uma entorse, existe o risco da formação de cicatrizes fibrosas dentro do joelho, condição que chamamos de artrofibrose. Por isso, a fisioterapia pré-operatória é muito importante.
Passada a fase inicial, quando houve melhoria da dor, inchaço e o joelho está dobrando e esticando normalmente, a cirurgia pode ser realizada.
Como é feita a cirurgia do ligamento cruzado anterior
De maneira didática, a cirurgia do ligamento cruzado anterior consiste em se colocar um tendão no lugar do ligamento rompido. Chamamos este tendão de enxerto. Os enxertos podem ser obtidos de várias fontes.
Quando retirados de doadores cadáveres, chamamos de alo-enxerto. Quando retirados do corpo do próprio paciente, auto enxerto. As duas principais fontes (áreas doadoras) para a retirada do enxerto são o tendão patelar, que corre na frente entre a patela e a tíbia e os tendões dos tendões na parte de trás da coxa (flexores de joelho ou isquiotibiais. Além destes, também podemos utilizar o tendão do quadríceps, que vai da patela até a coxa.
Qual a melhor fonte de enxerto para mim?
Existem vantagens e desvantagens para todas as fontes de enxerto. Você deve discutir as opções de enxerto com seu próprio cirurgião de joelho para ajudar a determinar o que é melhor para você. Fatores como o nível de atividade física, modalidade esportiva e sexo tem que ser levados em conta.
Quanto tempo dura uma cirurgia do ligamento cruzado anterior?
A cirurgia do ligamento cruzado anterior dura, em média de 40 minutos a 1 hora e é toda realizada por vídeo, técnica denominada artroscopia, na qual operamos visualizando o procedimento em um monitor. Primeiramente, retiramos o ligamento rompido.
A seguir, confeccionamos os túneis ósseos e, a seguir, subimos o enxerto e o fixamos aos ossos com dispositivos como parafusos e botões. A cirurgia artroscópica é menos invasiva. Os benefícios de técnicas menos invasivas incluem menos dor da cirurgia, menos tempo gasto no hospital e tempos de recuperação mais rápidos.
De praxe, o paciente dorme 1 noite no hospital e, no dia seguinte, não havendo dor e nenhum problema com a ferida cirúrgica, o paciente recebe alta.
Qual o tempo de recuperação de uma cirurgia do ligamento cruzado anterior
As muletas são necessárias de 10 a 15 dias, dependendo da dor, e a maioria das pessoas retorna ao trabalho de escritório dentro deste período, ou até antes. A fisioterapia tem que ser iniciada o mais breve possível, se possível no próprio hospital.
O objetivo inicial é fazer com que o joelho mantenha sua flexão, tratar a dor e o inchaço e que se inicie o trabalho de fortalecimento.
O procedimento vai progredindo dia a dia. Se for possível o acesso a uma piscina, a hidroterapia é uma importante ferramenta para acelerar o ganho de amplitude articular e redução de inchaço.
O retorno ao processo esportivo é longo, levando cerca de 9 a 12 meses. Isso se refere ao processo de remodelação que ocorre no enxerto, pelo qual a força máxima não é alcançada até cerca de 9 meses.
Por que as reconstruções do ligamento cruzado anterior falham?
Muitos fatores contribuem para o sucesso da reconstrução e reabilitação do ligamento cruzado anterior, mas a falha de até mesmo um desses fatores pode levar a resultados abaixo do desejável. Quando ocorre falha do enxerto, é necessário realizar um procedimento de revisão do ligamento cruzado anterior. A cirurgia de revisão requer técnicas e instrumentação especializadas que otimizamos para nossos pacientes.
Os principais fatores ligados à falha da cirurgia inicial são:
- Erros de técnica;
- Não cooperação do paciente quanto ao período de recuperação, com novos entorses, forçando o enxerto e levando à sua falha;
- Não correção de fatores como o Geno Varo (joelho do cowboy);
- Reabsorção do enxerto: embora rara, pode ocorrer e, até hoje não existe causa definida.
Prevenção da ruptura do ligamento cruzado anterior
A grande maioria das lesões esportivas relacionadas ao ligamento cruzado anterior são lesões que ocorrem durante uma súbita mudança de direção com um pé plantado, caindo incorretamente de um salto ou parando rapidamente. Sabendo-se disso, diversos protocolos foram criados e são aplicados, especialmente em mulheres, visando:
- Fortalecimento e alongamento musculares, através de programas de ganho progressivo de força;
- Reequilíbrio muscular através do teste isocinético;
- Ganho de agilidade neuro-motora através de exercícios pliometricos.
Confira esse video sobre o assunto em meu canal:
Excelente explanação do assunto. Parabéns.