O teste da gaveta anterior é uma manobra de exame físico usada para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA) em uma suspeita de sua lesão. O teste é utilizado para avaliar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.
Devemos fazer uma breve revisão da anatomia do LCA para melhor entendimento do teste. O LCA consiste em duas bandas, a banda posterolateral, que fica tensa em extensão e a banda anteromedial, que fica tensa em flexão. Os feixes originam-se no lado posteromedial do côndilo femoral lateral e inserem anterior à eminência tibial intercondílar. E sua função primária é controlar o movimento anterior da tíbia e inibir a rotação tibial em graus extremos.
Como é feito o teste de gaveta anterior?
Para realização da manobra, o paciente deve estar deitado com o dorso sob a maca, o quadril deve ficar posicionado com flexão em torno de 45º, o joelho deve ficar posicionado em 90º de flexão. Orienta-se examinar primeiro o joelho não lesionado com o objetivo de ter parâmetro de comparação e para o paciente acostumar com os movimentos que serão realizados.
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O médico deve estabilizar o pé do paciente, por exemplo, pode sentar-se sobre o pé do mesmo e com as duas mãos apoiadas na região posterior do terço superior da tíbia, traciona-a anteriormente. É positivo para lesão do ligamento cruzado anterior quando se percebe uma anteriorização da tíbia ao movimento realizado, sem a sensação de “parada” que o ligamento íntegro produz.
A assertividade do teste varia de 33% a 70%, chegando a 91% sob anestesia, pois é possível uma melhor avaliação dos movimentos retirando a influência de lesões associadas que causam o bloqueio do joelho, como lesões em alça de balde do menisco.
Como é interpretado o resultado do teste de gaveta anterior?
Há uma classificação para graduar a gravidade da lesão de acordo a quantidade de translação anterior da tíbia:
- Grau 1: anteriorização da tíbia sobre o fêmur < 5mm. Lesão leve que causa apenas ruptura parcial. Ela não afeta a capacidade global da articulação do joelho que continua suportando o peso do indivíduo.
- Grau 2, lesão moderada: anteriorização da tíbia sobre o fêmur entre 5mm – 10mm. O joelho apresenta-se instável e pode falsear periodicamente durante a marcha.
- Grau 3, lesão grave: anteriorização da tíbia sobre o fêmur > 10mm. Lesão grave com uma ruptura total do ligamento, deixando o joelho instável.
Deve ser realizado variando a posição da rotação da tíbia para avaliar se há associado outras estruturas também lesionadas, como as estruturas do canto posterolateral (CPL), ligamento colateral lateral (LCL), trato íleo-tibial, ligamento cruzado posterior ( LCP), ligamento colateral medial e estruturas posteromediais. São três posições a serem avaliadas:
Flexão 90° com tíbia rodada interna:
- Grau I: sem movimento de anteriorização – trato ílio-tibial e LCP intactos.
- Grau II: discreto – ruptura do LCA, lesão do complexo arqueado e do trato íleo-tibial, possível lesões de estruturas posteromediais e mediais.
- Grau III: acentuada – ruptura do LCA e LCP, estruturas laterais e posterolaterais, lesão do trato íleo-tibial.
Flexão 90° com rotação tíbia neutra:
- Grau I: sem movimento – estruturas capsuloligamentares mediais e laterais intactas. LCA pode estar lacerado.
- Grau II: discreto – lesões de estruturas laterais ou mediais. Possível ruptura do LCA. Deve ser excluída a ruptura do LCP.
- Grau III: acentuadas – ruptura do LCA, estruturas mediais e posteromediais.
Flexão 90° com rotação tibial externa (Teste de Slocum):
- Grau I: sem movimento – estruturas mediais e posteromediais intactas.
- Grau II: discreta – rupturas das estruturas mediais e posteromediais.
- Grau III: acentuada – ruptura do LCA, estruturas mediais e posterolaterais.
Katz e Fingeroth relatou que o teste da gaveta anterior do joelho tem uma precisão diagnóstica de rupturas agudas de LCA (dentro de 2 semanas após a lesão) de: 22,2% de sensibilidade e >95% de especificidade. O estudo relatou que a precisão diagnóstica das rupturas subagudas/crônicas do LCA (mais de 2 semanas) é: 40,9% de sensibilidade e 98,4% de especificidade. É importante ressaltar que neste estudo todos os exames foram realizados sob anestesia; assim, a precisão diagnóstica na prática pode ser menor. Portanto, o teste de saque anterior do joelho, embora amplamente utilizado, é um indicador diagnóstico pouco sensível para lesões agudas de rupturas do LCA.
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Em lesões crônicas, o exame físico se torna mais acurado, lesões crônicas são mais facilmente detectadas pelo exame físico quando comparadas à lesão aguda. O teste da gaveta anterior foi positivo em 92% dos pacientes conscientes e em 100% sob anestesia.
Quando deve ser realizado o teste de gaveta anterior? E quem deve realizá-lo?
Este exame deve ser realizado com cuidado especial, pois a posição inicial pode resultar em um resultado falso-positivo para ruptura do ligamento cruzado anterior, ou seja, parecer que apresentou uma translação anterior, porém não apresentar lesão do ligamento cruzado anterior. Isso acontece quando há uma posteriorização da tíbia e passa despercebido antes do início do teste (uma translação posterior da tíbia indicaria uma lesão do ligamento cruzado posterior).
O teste da gaveta anterior auxilia e compõe o exame físico de um paciente com suspeita de lesão do ligamento cruzado anterior. Não deve ser usada como critério único para diagnóstico, porém devido à sua fácil aplicabilidade e reprodução, tem um papel fundamental no direcionamento dos casos com lesão ligamentar.
Se o seu diagnóstico foi de lesão do Ligamento Cruzado Anterior, este vídeo com 10 dicas, pode te ajudar!
REFERÊNCIAS
- Jonsson T, Althoff B, Peterson L, Renström P. Clinical diagnosis of ruptures of the anterior cruciate ligament: a comparative study of the Lachman test and the anterior drawer sign. Am J Sports Med 1982;10:100-2
- Katz JW, Fingeroth RJ. A precisão diagnóstica das rupturas do ligamento cruzado anterior comparando o teste de Lachman, o sinal da gaveta anterior e o teste de mudança de pivô em lesões agudas e crônicas do joelho.The American Journal of Sports Medicine 1986;14:88-91.fckLRhttp://ajs.sagepub.com/content/14/1/88.short (acessado em 18 de julho de 2013).
- Liska D, Zelnik R. Ruptúra predného krížneho väzu a manuálne vyšetrenie [Clinical Assessment of Anterior Cruciate Ligament Rupture]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2020;87(5):318-322. Slovak. PMID: 33146598.
- Barros Filho, Tarcísio. Exame Físico em Ortopedia. 3 ed. São Paulo: Sarvier, 2017. 317 p.
