O que é Derrame Articular, ou Água no Joelho

O derrame articular, ou água no joelho, ocorre quando o excesso de líquido se acumula dentro ou ao redor da articulação do joelho. Nesse post o Dr. Adriano Leonardi, especialista em joelho, aborda esse tema, explicando o que é, demonstrando a anatomia e como prevenir o problema.

ÍNDICE:

• Você já ouviu falar em derrame articular?
• Um pouco de anatomia
• Causas do derrame articular
• Fatores de risco do derrame articular
• Sintomas e complicações do derrame articular
• Como é feito o diagnóstico do derrame articular
• Tratamento do derrame articular
• Prevenção do derrame articular

Você já ouviu falar em derrame articular?

Chamado derrame articular, ou inchaço do joelho, ou a popular “água no joelho” ocorre quando o excesso de líquido se acumula dentro ou ao redor da articulação do joelho. E, como veremos mais para frente, existem muitas causas comuns de inchaço, incluindo artrite e lesão dos ligamentos ou menisco (cartilagem no joelho).

O liquido sinovial é uma espécie de lubrificante produzido pela membrana que envolve o joelho, chamada cápsula articular. Ele é produzido por células chamadas de sinoviócitos. O liquido deve ter viscosidade para que as superfícies cartilaginosas deslizem sem atrito e deve conter nutrientes para que todas as células da cartilagem, chamadas de condrócitos sejam nutridas.

Sua drenagem é realizada pelo sistema linfático da região posterior do joelho.

Em condições normais, a quantidade de liquido considerada normal no joelho é de 2 a 3 ml. Acima disso, temos o inchaço ou derrame articular.

Existem inúmeras causas para que o derrame articular do joelho ocorra. Pode resultar de trauma, uso excessivo ou doença sistêmica (que acomete o corpo todo). Uma compreensão de todas as doenças do joelho é fundamental para fazer o diagnóstico correto e formular um plano de tratamento.  As causas traumáticas mais comuns de derrame articular do joelho são lesões dos ligamentos do joelho, ósseas e meniscais e síndromes de overuse (excesso de uso).  

As etiologias atraumáticas incluem artrites autoimunes ou não, infecção, deposição de cristais e tumor. É essencial comparar o joelho afetado com o joelho não afetado. O exame físico sistemático do joelho, utilizando manobras específicas, o uso adequado de exames de imagem diagnóstica e a artrocentese (punção e analise do liquido) estabelecem o diagnóstico e o tratamento corretos.

Um pouco de anatomia

O joelho é uma articulação composta por três compartimentos: a primeira, entre os côndilos femorais e tibiais mediais, a segunda, entre os côndilos femorais e tibiais laterais e a terceira, entre a patela e o fêmur.

Move-se através de flexão e extensão, rotação interna e externa e um pequeno grau de deslizamento ântero-posterior.  Quatro ligamentos principais suportam o joelho, que é a maior articulação do corpo. Os ligamentos cruzados anterior e posterior fornecem estabilidade anterior e posterior, impedindo a luxação da tíbia no fêmur. Os ligamentos colaterais mediais e laterais fornecem estabilidade às tensões lateral e medial, respectivamente.

Causas do derrame articular

Existem algumas razões pelas quais você pode ter um acúmulo de água no joelho. Na grande maioria das vezes, está ligado a um processo inflamatório dentro do joelho.

De maneira didática, vamos dividir em:

1. Uso Excessivo da Articulação (Lesão Repetitiva)

Ocorre quando você pratica uma atividade física na qual seu corpo não está preparado para isso. Ou seja, quando você bate aquela bolinha com os amigos, quando você faz aquela trilha ou quando entra na academia e da um “gas inicial”. Isso leva à irritação da membrana articular do joelho, que responde com excesso de liquido e o joelho incha. Temos aí, uma das principais causas de derrame articular.

2. Sinovite Artrítica

De longe, a principal causa de derrame articular. O termo traduz o popular desgaste da cartilagem.

Isso pode ocorrer tanto pelo uso inadequado do joelho em pessoas muito ativas, quando, na outra ponta, pela falta de uso em pessoas sedentárias. Tanto em uma, quanto em outra, existe forte componente genético e a degradação da cartilagem em estágios iniciais como na condromálacia patelar, quanto em estágios finais, como na artrose é denominada de condropatia.

3. Sinovite Vilonodular

Trata-se de um tumor benigno e raro do tecido sinovial do joelho de coloração marrom que surge sem causa aparente no joelho e, além da dor, pode também levar a derrames articulares de repetição e o tratamento definitivo vem através da artroscopia do joelho, retirando-se todo o túmor (se possível). Mesmo que isso seja feito, existe grande chance de recidiva.

4. Artrite Reumatoide

É a principal causa de reumatismo em nosso corpo. A doença ocorre principalmente em mulheres jovens e acontece porque o organismo começa a fabricar anticorpos contra a nossa articulação.

Neste processo de inflamação e destruição articular do joelho, que muitas vezes é muito intensa, o joelho incha. O rol de tratamento envolve medicações chamadas imuno-supressoras prescritas pelos reumatologistas.

5. Plica Sinovial Medial

Trata-se de uma invaginação da membrana que recobre o joelho e tem a função básica de ajudar a patela a deslizar. Porém, em pessoas que possuem a patela alta e hiperfrouxidão ligamentar, ela pode ficar presa e inflamar, gerando dor e bloqueio, tipicamente na região interna do joelho.

Após os 35 anos de idade, se não tratada de maneira correta, a plica pode tornar-se fibrótica, espessada e levar à lesão cartilaginosa secundaria.

6. Lesão Ligamentar do Joelho

Quando os ligamentos presentes dentro do joelho (intra-articulares), o ligamento cruzado anterior e cruzado posterior, rompem-se após uma contusão ou entorse, costumam sangrar bastante. Este acúmulo de sangue dentro da articulação é chamado em linguagem médica de hemartrose.

Quando o joelho incha após um trauma com ou sem estalido audível, estatisticamente, existe chance de 75 a 80% de ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA).

7. Lesão meniscal

Os meniscos são os “amortecedores” do joelho e podem facilmente serem lesionados.

Existem dois tipos possíveis de lesão: a traumática aguda, comum em pacientes jovens, na qual o menisco rasga, gerando fragmentos como o flap ou a alça de balde durante uma entorse do joelho; e a lesão degenerativa, comum em pessoas acima dos 40 anos, gerando a fissura horizontal, lesão complexa e a extrusão.

Quando o menisco rompe, além do sangramento, existe também reação inflamatória intensa chamada de Peri-meniscite e o joelho incha, com derrame articular, muitas vezes volumoso.

8. Gota

A gota é uma doença típica de homens acima dos 40 anos de idade. Ocorre devido ao acúmulo de ácido úrico no sangue, tanto por aumento de sua produção, quanto por redução de sua depuração pelos rins. O ácido úrico é um produto da degradação de proteínas em nosso corpo. Quando acumulado, deposita-se em articulações, principalmente na do dedão, gerando reação inflamatória intensa.

9. Outras causas

Outras causas mais raras de derrame articular incluem, fraturas, infecção bacteriana, bursite pré-patelar e tumores malignos como o osteossarcoma.

Fatores de risco do derrame articular

• Idade: Sua probabilidade de desenvolver um joelho inchado relacionado à artrose aumenta com a idade;
• Esportes: As pessoas que participam de esportes com risco de torção no joelho, como o basquete, futebol e vôlei têm maior probabilidade de experimentar os tipos de lesões no joelho que causam inchaço. Pessoas que praticam esportes de micro-trauma de repetição como a corrida também possuem este risco, principalmente aqueles que ultrapassam seus limites fisiológicos;
• Sedentarismo: A ciência tem provado, cada vez mais, que pessoas sedentárias têm uma liberação de enzimas inflamatórias dentro das articulações, gerando maior reação inflamatória e destruição cartilaginosa. Estas mesmas enzimas estão ligadas ao infarto agudo do miocárdio;
• Obesidade. O excesso de peso aumenta o estresse na articulação do joelho, contribuindo para a sobrecarga dos tecidos e articulações e para a degeneração do joelho, que pode levar a um joelho inchado.

Sintomas e complicações do derrame articular

Os sintomas do derrame articular geralmente incluem:

• Inchaço: a pele ao redor da rótula pode inchar visivelmente, especialmente quando você compara o joelho afetado ao normal;
• Rigidez: quando sua articulação do joelho contém excesso de fluído, você pode não ser capaz de dobrar ou esticar completamente a perna;
• Dor: dependendo da causa do acúmulo de fluido, o joelho pode ser muito doloroso – a tal ponto que é difícil ou impossível suportar o peso nele;
• Sensação de joelho pesado: o deslizamento articular fica mais difícil;
• Bloqueio: quando associado a lesões como a dos meniscos.

Sinais

Os sinais da água no joelho dependem da causa do acúmulo excessivo de fluído na articulação do joelho.

• Aumento do volume do joelho: obviamente, o acúmulo de líquido vai gerar aumento de volume articular. Dependendo do volume, torna-se muito visível;
• Vermelhidao e calor local: Está ligado tanto à gota (artrite gotosa aguda), quanto à infeção bacteriana;
• Atrofia muscular: Geralmente ocorre quando o problema persiste por muito tempo, gerando o que chamamos de inibição artrogenica do quadriceps. Ou seja, o inchaço faz com que o músculo anterior da coxa atrofie e perca função, agravando o problema.

Complicações

Complicações de um joelho inchado podem incluir:

Perda muscular. Como dito acima, o fluído no joelho pode prejudicar o funcionamento dos músculos e causar fraqueza e atrofia dos músculos das coxas, mesmo que um treino de musculação seja mantido, pois o problema da perda de tônus tem base neurológica. Ou seja, o estímulo que parte do cérebro torna-se não efetivo.

O acúmulo de fluído no joelho pode levar à formação de um cisto chamado Baker (ou popliteo) na parte de trás do joelho. O inchado cisto de Baker pode ser doloroso, mas geralmente melhora com a fisioterapia. Se o inchaço for grave, muitas vezes é necessário remover o fluído (aspiração do cisto).

Como é feito o diagnóstico do derrame articular

Infelizmente, na grande maioria das vezes, o derrame articular acaba sendo negligenciado e causas que levaram a que ele ocorra acabam não sendo elucidadas. Em atendimentos de emergência, é comum que não se puncione ou, quando puncionado, que o liquido seja desprezado.

Os guidelines da grande maioria das sociedades nacionais e internacionais de ortopedia e reumatologia determinam que todo derrame articular deve ser puncionado (retirado por agulha) e enviado para análise em laboratório, principalmente aqueles que não tem ligação com traumas agudos (contusões e entorses). Esta análise nos trará dados muito importantes sobre a causa do derrame. O fluído pode ser testado para: bactérias que podem estar causando infecção, cristais, proteínas e glicose que podem indicar gota ou outras condições células do sangue que podem indicar lesão. Além disso, a remoção de parte do fluído também pode aliviar a pressão no joelho.

O histórico médico e familiar é muito importante, pois algumas doenças tem cunho genético-familiar. A modalidade esportiva e a periodização do treino também são muito importantes. A seguir, faz-se o exame físico completo, em busca de dor, bloqueios e sinais de ruptura de ligamentos.

Derrame Articular Associado a Lesão dos Ligamentos Cruzados Anterior e Posterior do Joelho

Lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), tipicamente se apresentam após uma desaceleração sem contato, um movimento de “corte” ou hiperextensão (quando se estica muito o joelho), muitas vezes acompanhado por um “pop” ou estalido, com a incapacidade de continuar a participação esportiva e a instabilidade do joelho associada.

O ligamento cruzado posterior (LCP) é lesado com muito menos frequência do que o LCA. O mecanismo típico de lesão do LCP é uma contusão na tíbia proximal anterior com o joelho fletido, como tropeçar em um obstáculo ou bater no painel em um acidente de automóvel. Pacientes com lesões do LCP tendem a relatar menos instabilidade e inchaço do que pacientes com lesão do LCA.

Em todos os casos, deve ser determinado o mais rápido possível como ocorreu o inchaço após a lesão. Se um derrame evoluiu dentro de quatro horas após a lesão, existe uma alta probabilidade de lesão óssea, ligamentar ou meniscal importante. Se a dor permitir, são aplicados testes ligamentares, avaliando-se a estabilidade da articulação e, em seguida, exames de imagem como a ressonância magnética devem ser solicitados.

Derrame Articular Lento e Progressivo

Lesões por uso excessivo da articulação, ou microtraumas repetitivos, ocasionalmente apresentam inchaço no joelho. Questões importantes a serem levadas em conta incluem qual atividade recreativa ou ocupacional estava envolvida, com que rapidez ocorreu ou resolveu o inchaço, e se algum auto-tratamento foi tentado. Uma variedade de doenças infecciosas pode se apresentar como artrite monoarticular com vermelhidão, inchaço e dor articular. Doenças inflamatórias agudas, como gota e pseudogota, frequentemente apresentam-se de maneira semelhante. Doenças imunológicas, como síndrome de Reiter, artrite reumatoide e febre reumática também podem causar derrame no joelho. O joelho é a articulação mais comum envolvida em tumores benignos e malignos.

Como dito anteriormente, nestes casos, a punção e analise do líquido articular, além dos exames de sangue tem muita importância para que a causa seja encontrada.

Exame Físico

O exame do joelho no derrame articular deve ser abordado de maneira sistemática e sempre em comparação com o joelho não afetado é essencial. Começamos examinando todo o membro inferior, avaliando o alinhamento, a função sensorial e motora e a integridade vascular. A amplitude ativa de movimento é então avaliada (capacidade de dobrar e esticar o joelho).

A patela e toda a cartilagem articular são palpados em busca de dor, crepitação e inchaço localizado. A presença ou ausência de inchaço deve ser notada.

Muito importante que o derrame intra-articular seja diferenciado de condições como a bursite pré-patelar (inchaço fora do joelho), o cisto de Baker (inchaço atrás), a irritação do coxim adiposo inferior (também chamado de “hoffite” e a tendinite patelar, que podem apresentar inchaço ao redor do joelho. Inchaço dentro do joelho é evidente em toda a articulação, enquanto o inchaço fora do joelho tende a ser mais localizado. Se houver líquido intra-articular significativo, o joelho assumirá uma posição de repouso de 15 a 25 graus de flexão.

Tratamento do derrame articular

Derrame Articular Na Urgência

Na avaliação inicial do derrame articular, quando volumoso e ligado à dor, independente da causa, o mesmo deve ser drenado (puncionado). É que chamamos de punção de alívio. O procedimento deve ser feito sob total assepsia e antissepsia e deve trazer alívio quase que imediato, permitindo que toda ou quase toda a amplitude de movimento do joelho seja alcançada.

Como dito anteriormente, se possível, a análise do líquido deve ser efetuada por laboratório, exceto nos casos de entrose com presença de sangue na punção (hemartrose).

A seguir, medicações podem ser prescritas como os analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos. Se o derrame articular for recidivante, pode-se também realizar uma injeção intra-articular de corticosteroides, aproveitando-se a posição da agulha. Hoje, a cortisona de escolha é a triancinolona devido a menores efeitos colaterais dentro e fora da articulação.

Dependendo do local onde o paciente é atendido, pode-se também indicar uma artroscopia do joelho, procedimento no qual uma câmera é inserida na articulação do joelho para que todas as estruturas sejam observadas e a reparadas imediatamente.

Após o atendimento de urgência, recomenda-se que o gelo seja aplicado sem contato direto com a pele por 30 minutos de 4 a 5x ao dia.

Para a locomoção, dependendo da causa do derrame, um par de muletas pode ser necessário para poupar a articulação e a musculatura adjacente. Nos casos onde há suspeita de lesão de ligamentos e meniscos, recomenda-se a imobilização do joelho.

Fora da Urgência

Após o diagnostico de derrame articular, independente de sua causa, a reabilitação deve ser iniciada, visando a analgesia e a cicatrização dos tecidos do joelho com recursos avançados como o laser e ultrassom e métodos que ativem e minimizem a perda da musculatura adjacente, em especial da musculatura anterior da coxa, o Quadríceps. Pois, como dito anteriormente, toda vez que o joelho incha, ocorre a chamada inibição muscular que, se não bem tratada levará a outros danos no joelho.

Apesar de controverso, em algumas vezes, as joelheiras podem ser prescritas. Existem muitas joelheiras no mercado. Alguns são destinados a proteger os joelhos de lesões quando você pratica certos esportes. Alguns são usados para apoiar o joelho ou impedir que o joelho se mova após um procedimento médico. Nos derrames articulares não ligados ao trauma, acredita-se que o joelheira possa ajudar a patela a deslizar melhor e que haja melhor ativação muscular.

O tratamento definitivo vai, obviamente, depender da causa do derrame articular. Quando ligado a causas reumáticas como a artrite reumatoide, síndrome de Reiter, gota e pseudo-gota, etc, idealmente, deve ser acompanhado por um médico reumatologista.

Quando ligado a doenças da cartilagem, o seguimento deve ser dado por um ortopedista especialista em joelho. Felizmente, hoje em dia, contamos com recursos regenerativos como a molécula modificada do ácido hialurônico e de procedimentos como o transplante de cartilagem, mosaicoplastia, micro-fraturas, biomembranas de colageno que tem revolucionado o tratamento das condropatias do joelho.

Prevenção do derrame articular

• Um joelho inchado é tipicamente o resultado de uma lesão ou condição crônica de saúde;
• Para gerenciar sua saúde geral e prevenir lesões, consulte regularmente um médico do exporte e mantenha o fortalecimento muscular direcionado ao exporte que você pratica;
• Nunca treino sozinho (a). Um profissional da educação física experiente vai te ajudar a periodizar seu treino;
• Nunca faça aumento súbito de volume e intensidade de treino;
• Mantenha um peso saudável. Excesso de peso contribui para o desgaste e danos que podem levar a um joelho inchado.